女性生殖道感染是妇科常见疾病之一,影响着女性的身心健康。这类常见疾病我国以往没有权威性的流行病学调查的资料。在2004年、2005年及2006年由北京大学第一医院牵头组织的全国14家、62家和81家医院妇科门诊和计划生育门诊患者进行流行性病学调查,资料显示在就诊的5万多例患者中,因感染性疾病而来就诊者就占>50%。患者就诊时感染性疾病排在前三位的是阴道炎症、宫颈炎和盆腔炎(约占55%)。
多种病原微生物可引起阴道炎,随着病原微生物检测技术的发展以及各种新型药物的出现,各种阴道炎得到了较满意的治疗。但由于新的病原微生物以及耐药性的出现,而且阴道炎复发率高,患者依从性差,使阴道炎症的治疗受到挑战。阴道炎治疗目的是有效改善临床症状,降低复发率。重建阴道微生态系统,恢复阴道防御机能是关键。以下将重点介绍常见的三大阴道疾病之一——细菌性阴道病的诊治。
细菌性阴道病的定义
细菌性阴道病(BV)是正常人阴道内存在的一组微生物(阴道加德纳菌、普雷沃尔菌、消化链球菌、紫单胞菌、动弯杆菌及人型支原体等)异常增多,产生过氧化氢的乳杆菌减少或消失,导致阴道微生态失调的一组临床症候群。细菌性阴道病是生育年龄妇女最常见的阴道感染,表现为伴腥臭味白带增多。BV 可引起子宫内膜炎、盆腔炎性疾病、不孕症、妇科手术后感染及早产、胎膜早破等产科并发症, 还可增加患宫颈癌风险, 加速人类免疫缺陷病毒的传播。
复发性BV是指在1年内反复发作≥3次。复发常与上次治疗后阴道内微生态环境没有很好恢复有关。与复发有关的因素还包括:男性性交传染;治疗不彻底,未根除病原体;危险因素持续存在。虽然BV的1周治愈率为80%～90%,但3个月内复发率达15%～30%。
Amsel临床标准
由Amsel等于1983年提出,是临床诊断BV的金标准。要求患者满足下列4项中3项即可。①阴道匀质、稀薄、白色分泌物。②阴道pH值>4.5:对BV诊断有帮助,该项敏感但不特异。③胺臭味试验阳性:该项特异性最高而敏感性最低。④线索细胞阳性:湿片检查线索细胞是惟一特异和敏感的指标,能准确诊断85%～90%的BV。
最近研究证实,这4个临床指标简化为任意两个指标并不影响诊断的敏感性或特异性。但是pH值测定与胺试验虽然敏感但特异性不强,易受月经、精液、阴道灌洗、取材部位等多种因素影响。线索细胞的识别则受检验者的经验、显微镜的质量等因素的影响。
药物治疗
中华医学会妇产科分会感染性疾病协作组制定的BV诊治规范中治疗指征包括:有症状的患者,妇科手术前患者,无症状孕妇。治疗首选方案:甲硝唑400 mg,口服,2次/日,共7天;或0.75%甲硝唑膏(5 g),阴道上药,2次/日,共5天;或2%氯洁霉素膏(5 g),阴道上药,每晚1次,共7天。替换方案:甲硝唑2 g,单次顿服,1次/日;或氯洁霉素300 mg,口服,2次/日,共7天;或替硝唑 2 g,单次顿服,1次/日。
无症状BV妇女无须常规治疗,但BV可能增加子宫和阴道手术后感染的风险,故应对拟行子宫全切、附件切除及刮宫术的患者进行筛查,阳性者应进行治疗。无需对全部孕妇进行BV筛查,但对有BV高危因素(诸如有早产史、胎膜早破史)孕妇应该筛查BV,以便及早诊断和治疗,预防早产。
妊娠期和哺乳期用药治疗方案首选甲硝唑400 mg,口服,2次/日,共7天;或氯洁霉素300 mg,口服,2次/日,共7天。妊娠期应用甲硝唑的安全性在近年来被证实和广泛接受。根据美国食品药品监督管理局分类,甲硝唑属妊娠B类药,可用于孕期。尽管如此,不主张在早孕期应用甲硝唑,整个孕期应用甲硝唑采用知情选择原则。孕期避免应用甲硝唑2 g单次顿服方案,因为此方案胃肠反应较大。哺乳期局部应用氯洁霉素治疗BV,避免应用大剂量甲硝唑。
对有症状妊娠妇女应予治疗。无症状妊娠妇女是否需要治疗,这些尚有争议。有学者对有关研究进行Meta 分析,发现筛查和治疗无症状低危因素和处于一般风险的妊娠妇女并无益处,认为应更好地了解这类患病人群特征,具体分析。
治疗后如果症状消失,无需常规随访。对孕妇患者需要随访治疗效果。无需常规治疗患者的性伴侣,但对复发性BV患者的性伴可考虑给予治疗。对复发性BV处理的经验有限,有专家提出对复发性BV采取巩固治疗。尽管尚无临床试验结果,建议的抗生素治疗方案包括:①甲硝唑 500 mg,口服,2次/日,共10~14天;②0.75%甲硝唑膏(5 g)阴道上药,1次/日,共10天,巩固治疗每2周应用0.75%甲硝唑膏(5 g)阴道上药,共4~6个月。
乳杆菌活菌制剂治疗BV已成为当今治疗BV 的新策略。研究显示,抗生素治疗后,阴道内应用乳杆菌制剂可提高治愈率,增加阴道乳杆菌数量,并重建以乳杆菌为优势菌的正常阴道微生物菌群,可能减少复发。
多种机制参与了BV致病过程,尤其是免疫学方面。阴道菌群失调的免疫机制仍不清楚,可能在BV不良结局中起很重要的作用。在诊断方面,并未明确某种是诊断BV的最佳方法。BV治疗应关注筛查和治疗无症状妇女的必要性。BV治疗后易复发,其高复发率是治疗难点,重建阴道微生态环境是今后的研究方向。
