1一般资料
1.1病历资料1:李淑文，女，58岁,退休，主因周身乏力，目黄、尿黄、身黄三天，于2008年5月12日经门诊以“药物性肝损伤”收入院，病人五个月前自觉乏力，盗汗，发热，体温在37-38℃之间，在我院门诊拍胸片确诊为肺结核，给予异烟肼，复合利福平，乙胺丁醇等药物抗结核治疗，并口服护肝片，维生素等药物保肝治疗，病情稳定，乏力盗汗症状缓解，三天前自觉胃脘部不适，恶心无呕吐，腹胀，目黄尿黄，嗳气食欲不振，经口服奥美拉唑无效，于5月12日检查肝功能明显异常，故入院治疗。查体体温36.6℃,发育正常，营养中等，言语流利，全身皮肤及巩膜中度黄染，双肺呼吸音粗无罗音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肝区叩击痛（+），移动性浊音（-），双下肢无浮肿，神经系统检查，生理反射存在，病理反射未引出。实验室检查肝功能AST210U/L，ALT250U/L，TBIL147umol/L，DBIL46.5umol/，尿常规 BIL3+，KET3+，PRO2+，LEU1+，病原学检查无病毒性肝炎，腹部B超示肝区光点回声粗大密集分布粗，网络清，肝门静脉直径1.0cm，脾不厚，胆囊内可见大量淤积的胆泥有强回声光斑，临床诊断药物性肝炎，立即停用抗结核药物，给予还原型谷胱甘肽1.2g日一次静点，茵栀黄30ml日一次静点，香丹注射液20ml日一次静点，一周后病人症状缓解，一个月后病人肝功能基本恢复正常。
1.2病历资料2:高福，男，84岁，主因发热咳嗽咳痰一个月入院，病人一个月前出现发热，体温37-38℃，咳嗽咳痰，在我院拍胸片肺结核，在结核防治所给予复合利福平0.45日一次静点，同时口服异烟肼，吡嗪酰胺，乙胺丁醇，护肝片，半个月后病人症状缓解，一个月后病人因着凉后出现发热，故住院治疗，查体：体温37.4℃，右下肺听诊可闻及细小湿罗音，心率88次/分，腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音（-），肠鸣音正常，双下肢无浮肿，实验室检查血常规及肝功能正常，病原学检查无病毒性肝炎，胸片右上肺结核，右下肺炎症，继续给予抗结核，抗炎及保肝治疗，病人入院三天后出现上腹部疼痛，给予甲氰咪胍静点无缓解，做钡餐透视检查胃下垂，入院第八天病人呕吐一次，呕吐物为胃内容物，同时病人自述尿黄，查体发现巩膜轻度黄染，急检肝功能AST148U/L，ALT128U/L，TBIL64，5umol/L，DBIL18.2umol/L，临床诊断药物型肝炎，立即停用抗结核药物，给予还原型谷胱甘肽1.2g静点,茵栀黄30ml日一次静点，香丹注射液20ml，日一次静点，一周后病人症状缓解。现病人仍在住院治疗中。
2分析
药物性肝病是由于或/及其代谢产物引起的肝脏损害，可以发生在以往没有肝病史的健康者或原来就有严重疾病的病人，目前已报道有500-1000种药物可以引起药物性肝病，药物性肝病占所有药物反应的10%-15%，而在黄疸住院的病人中约5%为药物引起，药物性肝病的表现与急慢型肝炎，梗阻性黄胆相似，其中最常见的是抗结核药物引起肝病，因此临床上极易误诊。
3药物对肝脏的毒性
肝脏常易受到药物的损害，这不仅是肝细胞本身对化学物质特别敏感。更重要的是由于肝脏有丰富的血流和药物代谢酶系。大多数药物都要经过肝脏生物转化，许多药物或其代谢产物以直接作用或致敏反应引起肝损害。前者是可以预测的，与剂量有关，后者是不可预测，与剂量无关，仅在少数特异质病人发生，属过敏反应。儿童，女性营养不良或同时应用影响药酶的药物，均可使肝脏对药物的易感性增加。诊断可根据服药史（一般服药1-4周），临床症状及体征血象尤其是末梢血嗜酸性细胞计数增高，肝功能试验异常。①明确服抗结核药物史；②有肝损害的表现如恶心，呕吐，乏力，食欲减退，皮肤瘙痒，肝肿大，黄疸等；③肝功能检查转氨酶升高，胆红素升高，白球蛋白比例倒置；④肝炎病毒血清学检查；⑤影像学检查；⑥除外病毒性肝炎，酒精中毒型肝炎脂肪肝，自身免疫性肝病。
4治疗及预防
立即停用抗结核药物，适当休息，加强营养，给予高蛋白饮食，应用还原型谷胱甘肽以补充肝内SH基因，有利于药物的生物转化，同时补充维生素，静滴5%-10%葡萄糖溶液，给维生素B1、B2、B6,维生素C,有出血倾向者加用维生素K,维持水电解质平衡，有过敏，病情较重，黄疸较深可用肾上腺皮质激素，如泼尼松，成人每日15-30mg,分三次口服，儿童0.5-1mg/kg.d,一周后待病情改善后逐渐减量，可连用2-3周。
抗结核药物的不良反应主要有肝损害，肾，耳毒性，胃肠道反应等，以肝损害最常见，最严重，肝损害的危险因素主要有HBV阳性，酒精性肝病，年老体弱，女性和营养不良，本病例的两名患者均为老年人，无病毒性肝炎病史，均有服用抗结核药史，消化道症状恶心呕吐，腹痛腹胀肝功能检查黄疸指数及转氨酶升高，故诊断为药物性肝炎，其中一例是服药五个月后出现肝损害，另一例是用药一个月后出现肝损害因此个体差异不同，出现肝损害时间也不同，本病例的老年男性患者在用药一个月时，检查肝功能正常，而在九天后却出现黄疸，因此在抗结核治疗前应常规检查肝功能，乙肝三系，在用药过程中一定要注意，有无消化道症状，如上腹痛，恶心呕吐等症状，应定期监测肝功能和血常规，以便早期停用可疑药物及进行治疗，以防耽误病情。做到既最大限度地完成抗结核治疗并尽量避免不必要中途停药而影响疗效及导致结核菌耐药发生又能降低肝损害发生率及死亡率。
作者单位：138001吉林省松原市中医院
