下面是小编为大家整理的卫生院院感自查报告,供大家参考。
卫生院院感自查报告 按照 Xx 卫医[2021]188 号精神，深入贯彻《医院感染管理办法》，认真查找医疗机构医院感染管理、报告和处置中存在的问题，进一步加强医院感染管理，有效防控传染病病原体、耐药菌、条件致病菌等病原微生物和医源性感染的医院感染，增强医院的防治能力，确保人民群众的健康和生命安全。医院领导高度重视，院长亲自组织实施。从组织机构的建立、制度和责任的完善到一线监督，有重点、有环节、有措施，全面规范、科学地开展医院感染管理、自查自纠。
1、 加强组织领导，确保医院感染管理工作顺利开展。
我院成立了医院感染管理团队：
院长领导的院感小组负责全院的控制和下属科室的指导。密切关注日常工作，定期和不定期对各科室医院感染控制情况进行监督检查，收集、统计全院相关数据，并向医院领导小组汇报。各临床科室设专人负责本科科室的监护，并及时向院感小组报告相关情况。各级工作的落实，保证了医院感染工作的顺利开展我们医院的管理。
2、 认真进行自查自纠 经过几天的自我反省，我们仍然有很多问题：
部分医务人员对医院感染知识和控制意识淡薄，重视程度不够，思想麻痹。
有些部门没有配备完整的消毒硬件。
医院感染控制系统不全面。
医院感染控制的细节还不够。
医院感染登记不完整。
针对我院存在的问题，医院感染管理团队逐一分析，找出解决存在实际问题的方法和措施：
召开员工会议，回顾医院感染系统和感染相关知识训练制定考核制度，对违反医院相关意识的科室和人员进行处罚，建立组织机构，明确责任，落实责任到人。
完善制度，限制人员。
安装、配置消毒剂等。
制定医院感染培训计划，提高员工的思想意识。
进行室内外卫生清洁。
做好医院感染相关活动的登记等工作。
3、 进一步完善和落实管理制度 医院感染管理制度是医院感染管理的基础和重要保障。制定了一整套科学实用的管理制度，完善了医院感染管理制度、各科室消毒隔离制度、医院感染报告制度、危重急症死亡病例讨论制度、特殊病例转诊制度、污水处理制度。规范医院相关人员的行为。加强 该系统的建设、学习和认真实施，对于提高预防意识、降低医院感染发生率具有重要意义。充分发挥制度的约束作用，落实各项工作。
4、 加强消毒室消毒管理。
医院领导重视消毒室的建设。为了保持消毒条件，物流部经常检查室内墙壁和天花板，以保持其光滑，无裂缝和灰尘。消毒室布置合理，符合《三区》和《三分开》的要求。
3 区：污染区，清洁区，无菌区。
三分开：将废物回收与净分配分开 第一次清洗是从精洗分离出来的 非灭菌物品与灭菌物品分开 压力蒸汽灭菌时，坚持使用包装外的指示带和包装内的指示卡进行自我监控，以确保消毒灭菌质量。
5、 加强医院感染知识培训，提高全院职工医院感染控制意识。
结合我院实际情况，医院感染负责人组织开展了医院感染相关知识培训，提高了大家预防和控制医院感染的意识。提高我院医院感染防控水平。然而，由于我院患者和医务人员的意识较低，医院工作的意识比较缓慢。但我们相信，只要我们继续总结经验，虚心学习，医院感染控制工作一定会做得更好。
2021 年 10 月 15 日
内二科医院规范了感染防治工作，加强了感染防治管理。根据《医院医院感染管理整顿月活动实施方案》的要求，我科 XX 主任亲自组织对科室医院感染管理进行了全面自查。
通过自查，我们部门存在的主要问题如下：
1.科室工作人员对医院感染防控工作重视不够，科室医院感染知识培训和质控活动落实不严。
2.医务人员执行手卫生的依从性差，在不同患者诊疗前后不能严格按照规定洗手消毒。
3.医疗废物处理没有标准化，安剖也没有按照要求将药杯放入锋利的工具箱。
4.职业健康安全防护措施落实不到位。
5.个别医院感染病例和传染病未及时报告。
针对以上问题，我部组织全部门员工认真讨论，提出以下整改措施：
1.加强科室院感质控小组活动 Xx 主任担任科室医院情感管理小组组长，xx 护士长担任副组长，质控医生 xx、副主任医师、质控护士 xx、护士长，并明确了各自的职责。
根据医院要求，开展科室医院感染知识培训和医院质量管理活动，指导和监督科室人员贯彻落实医院感染管理的各项规章制度，严格执行的相关技术操作规范和行业标准，有效预防和控制医院感染。培训内容主要包括：手部卫生标准、消毒技术规范、抗生素合理应用、医疗废物处理、多重耐药菌医院感染防控等。
2.完善医院感染管理规章制度 制定符合本科实际的医院感染管理制度和工作流程，做到切实可行。内容包括：清洁、消毒灭菌、手卫生、医院感染防控措施、医院感染报告、医务人员职业健康安全防护、医疗废物管理等。
3.加强医院感染防控基础管理 （1）
对医务人员进行手卫生标准培训，提高医务人员手卫生的合规性和准确性，提供手卫生证据，在诊断、治疗、护理等操作前后严格执行手卫生。
（2）
安剖的药物和锐器被放入玻璃盒后，应立即使用。严禁用手触摸使用过的针头、刀片等利器，并采取各种措施防止利器伤害。如有锐器伤，应进行职业暴露处理 立即按照规范进行。
（3）
医务人员应根据《医院感染诊断标准（试行》掌握医院感染诊断标准。确诊的医院感染病例应在 24 小时内通过内网医院感染报告系统报告。发生 3 次以上医院感染暴发或 5 次以上疑似医院感染暴发的，应当立即向医院感染科报告。
（4）
严格掌握抗生素临床应用的基本原则，合理使用抗生素。规范抗生素的种类、剂量、给药时间和途径。
（5）
医务人员在诊断和治疗期间应严格遵守无菌操作原则的规定。
4.加强关键环节管理 对下呼吸道、导管相关尿路、血管导管相关血流、皮肤和软组织等主要部位的感染，应制定并实施具体的预防和控制措施。
5.加强多重耐药菌医院感染的预防和控制 加强微生物样品的正确采集，提高无菌样品的质量，认真落实临床合理使用抗生素的有关规定。加强医务人员的清洁、消毒、灭菌、隔离和手卫生。
6.进一步加强医疗废物管理 严格按照“医疗废物管理条例”和“医疗机构医疗废物管理办法”的要求，认真做好医疗废物的分类、收集、交接登记等处置工作。
2021 年 6 月 2 日
