【摘要】 小儿隐睾是一种先天性的泌尿系统疾病，高位隐睾是其常见的表现之一，约占小儿隐睾总数的15%，长期以来，随着泌尿外科理论和外科技术的快速发展，小儿隐睾治疗效果得到了较大的提高，目前，临床上一般采用激素、分期睾丸固定术、Fowler-Stephens睾丸固定术、腹腔镜手术、睾丸移植术、睾丸切除并假体植入术等，根据患儿具体情况采取不同措施治疗小儿高位隐睾。虽然人们对小儿高位隐睾疾病的诊断和治疗有了更进一步的认识，但各治疗方法仍存在很多问题，需要医务工作者共同面对和解决。
【关键词】 高位隐睾； 激素； 分期睾丸固定术； 睾丸移植术
中图分类号 R726.9 文献标识码 A 文章编号 1674-6805（2015）31-0162-03
doi：10.14033/j.cnki.cfmr.2015.31.080
小儿隐睾是一种先天性的泌尿系统疾病，该类患儿睾丸一般处于肾脏下极至腹股沟管下端间，大部分处在腹股沟管内。其中高位隐睾是其常见的表现之一，是指睾丸在腹股沟管内环之上，约占小儿隐睾总数的15%，睾丸部位神经组织丰富，结构组织复杂，以往临床处理比较困难[1]。但随着近几年，人们对泌尿外科知识和外科技术的深入认识，小儿隐睾治疗效果得到了较大的提高，具体的临床治疗措施和进展状况阐述如下。
1 激素治疗
在上世纪30年代，临床上普遍采用激素治疗高位隐睾，其原理是大部分隐睾患儿的下丘脑-垂体-性腺轴（hypothalamus-pituitary-gonadal axis，HPGA）存在异常，外用hCG、LHRH或GnRH可纠正这种异常状态，使隐睾落入阴囊内，提高生殖细胞活力。有研究表示，到目前为止，激素是临床上治疗隐睾疾病特别是高位隐睾和腹股沟外环隐睾效果最为显著的药物。
但对新出生隐睾患儿、异位隐睾和施行手术的隐睾患儿，激素治疗并无显著作用[2]。郝春生等[3]研究发现，在使用hCG方法治疗小于1岁的高位隐睾98例患儿，治疗4周后，可触及38侧，另有一部分未接触到睾丸后，进行外科检查并分析，大约73%位于内环口或接近内环，表明术前应用效果显著。石建国等[4]对8例隐睾患儿采用hCG治疗，共10侧高位隐睾，治疗方法为肌注2000 IU/次，2次/周，或者1500 IU/次，3次/周，有效率80%，证实hCG疗法是有效果的。众多研究表明hCG疗法的疗效最为显著，其次是LHRH疗法，而安慰剂又低于LHRH，有部分学者认为三者综合疗法效果更加显著[5]。睾丸间质细胞在hCG治疗作用下而增加睾酮的合成，WHO建议治疗隐睾的有效剂量：1～6岁患儿，肌注500 IU/次，大于6岁患儿肌注1000 IU/次。2次/周，连续治疗5周，剂量总和不能大于15000 IU，但未提及高位隐睾的具体用法[6]。LHRH或GnRH可促进血LH水平升高，亦可促进睾丸间质细胞合成大量的睾酮，给药方法一般采用鼻腔喷雾法，1.2 mg/d，连续治疗4周。另外综合激素疗法也是较好的治疗方法，其先实施LHRH鼻腔喷雾，若效果不显著，再实施hCG肌注，结果表明综合激素治疗效果比单一激素治疗更加显著。另有国外研究表明，有肾功能损伤的隐睾患儿术前注射促红细胞生成素后，发现其生殖细胞数量显著增多[7]。然而，对睾丸隐睾，大多数学者认为手术治疗是首选，激素疗法仅适合在术前、术后进行辅助治疗[8]。在近期，有研究报道，激素疗法会诱发睾丸炎症，引起生殖细胞减少或死亡，最终引起患儿在成年后睾丸缩小[9]。周建新等[10]对hCG治疗失败患儿睾丸活标本进行组织化学等方法分析睾丸体积等相关指标，试验结果表明hCG治疗是引起生殖细胞死亡的原因。
2 手术治疗
激素治疗效果不佳一般采用手术治疗。
2.1 分期睾丸固定术
该手术是在20世纪50年代由国外学者Synder和Chaffin率先提出的治疗方法，较适用于高位隐睾难以下降的患儿，一期在腹股沟行一切口把睾丸固定于皮下环周边，术后12～18个月再行二期手术将睾丸固定于阴囊内。由于患儿年龄较小，尚未发育完全，但随着身体的发育，精索会有所延长，因此日后的精索长度均符合二期手术要求。国内有学者对此做了大量研究，分期睾丸固定术的成功率也比较高[11]。最近几年，该手术相关应用未见过多的报道，国内学者庄乾元等[12]对18例高位隐睾患儿实施Ⅱ期睾丸固定术，睾丸下降至阴囊内的成功率达92%。对高位隐睾，腹股沟管上型隐睾，睾丸出血试验阴性者多采用分期手术；而部分睾丸、阴茎发育不良者可于一期行hCG治疗1个疗程，促进睾丸和精索发育，但有研究者则不支持该疗法，其依据是担心二期手术增加局部组织风险，从而增加了手术难度。有研究者用精索硅胶护套使二期手术变得容易，成功率为93.1%[13]。
2.2 Fowler-Stephens睾丸固定术
该术式在20世纪50年代末期由国外学者Fowler和Stephens共同提出，主要用于长襻输精管、分支血供充足且睾丸发育正常的高位隐睾患儿。精索内动脉、输精管动脉和提睾肌动脉均能向睾丸提供血液供应，这是Fowler-Stephens睾丸固定术的解剖学依据。该手术过程中需离断精索动静脉，而保存输精管动脉和提睾肌动脉，这为睾丸提供足够的血流灌注提供了条件[14]。沿腹股沟部切开暴露腹股沟管，掌握隐睾与输精管和精索血管之间联系及其所在部位，对疝囊进行高位结扎。测量精索长度，若精索短小无法延伸，可在离断精索血管之前，作睾丸出血试验，结果提示血供不足者不宜切断精索，若出血时间超过5 min者，提示侧支血供丰富，可切断输精管与精索动脉汇合处上方精索血管后，将睾丸固定在阴囊内，或行Fowler-Stephens睾丸分期固定术治疗，一期行精索血管离断，使输精管动脉和提睾肌动脉血供充足后再游离睾丸，将其固定在阴囊内。若睾丸固定后尚存张力，可剥离腹壁下动静脉，将睾丸和输精管、输精管动脉等沿着腹壁下血管下内缘穿出以缩短距离，对睾丸固定在阴囊内有利。术中须避免结扎腹壁下动静脉血管和过度剥离精索，防止输精管动静脉受损，影响血液供应，这是决定患儿手术能否成功的最主要因素。该固定术需要在精索血管与输精管血管侧支吻合前处离断精索血管，其目的是确保侧支血液供应充足，确保治疗效果[15]。华国志[16]选择55例存在高位隐睾的患儿进行Fowler-Stephens分期固定术，术后随访8个月作用，结果表明成功率为87%。李辉等[17]试验表明，Fowler-Stephens分期一期睾丸固定术，成功率为67.0%，总成功率为74%。
2.3 腹腔镜手术
最近20多年来，随着腹腔镜设备的更新与技术人员操作水平的提高。由于腹腔镜手术对患儿伤害小，准确率高，恢复速度块，疗效显著等优点，目前已普遍用于高位隐睾的诊断和治疗。腹腔镜既可对腹腔内各脏器及组织进行探查，了解高位隐睾的发育及精索长度，根据观察结果制定一期、二期手术。腹腔镜手术过程中，先了解睾丸所在的位置，若在腹股沟内环处未找到精索及精索结构，可从腹壁周围寻找到肾下方[18]。腹腔镜下高位隐睾下降固定术根据其具体情况手术操作有所差别：（1）对于高位腹腔型隐睾患儿，按照精索的长短，选择一期行睾丸下降固定术或者Fowler-Stephens分期固定术；（2）对于低位腹腔型隐睾患儿，若精索长度正常，可将腹腔段精索解开，同时在腹股沟利用斜切法将睾丸落到阴囊内并固定；（3）对于睾丸严重发育异常患儿，可采取腹腔镜下睾丸切除术[19]。
腹腔镜手术操作要点：（1）须打开精索的周围筋膜及腹膜，便于松解精索[20]；（2）对于精索短小患儿，其睾丸引带不用切断，可行Fowler-Stephens分期固定术；（3）高位隐睾行一期睾丸下降固定术均应松解腹腔段精索；（4）患儿进行松解精索时，避免游离腹股沟段和破坏内环口；（5）尽量手术一次性完成，减少二次手术，减轻患儿负担；（6）术中减少对肠管的牵拉。有研究报道称37例高位隐睾患儿一期治愈率为92%，随访3～2年，未发现睾丸回缩或萎缩。叶辉等[21]23例25侧成年高位隐睾进行试验，发现腹腔镜定位率94%。Bassel等[22]对30例高位隐睾患儿随访调查5.5年，16例患儿未发生变化。
2.4 睾丸移植术
睾丸移植术是在20世纪70年代由国外学者Silber和Kelly共同首次提出的。该手术可有效治疗腹内高位隐睾。睾丸移植主要类型有吻合血管的睾丸移植，间质细胞移植以及睾丸组织移植。睾丸组织移植一般以动物为实验对象，并处于睾丸移植研究的初级阶段，睾丸间质细胞移植促进睾酮水平的升高，对男性性功能低下有较好的疗效。自体睾丸移植多用在睾丸发育良好且不能用上述手术操作的高位隐睾患儿。隐睾患儿在成年后生殖功能，一般采用睾丸移植手术。手术步骤：在患儿下腹部或腹中线作斜切口，在精索内动静脉上段切断血管，切断同侧腹壁下动静脉，在高倍镜下缝合动脉作端与精索血管，将睾丸安放并固定到阴囊中，手术完成后，患儿静卧48 h，留置导尿管，精索血管状况与外科医生的显微外科操作水平是成功的重要因素，因个人手术水平不同，成功率有所不同。Han等[23]研究，采用睾丸自体移植术治疗高位隐睾，成功率为87%。等采用睾丸移植术治疗高位隐睾，成功率达97.0%。20世纪90年代初，罗树友等[24]第一次提出了腹腔镜睾丸异体移植术，成功率为100%。睾丸异体移植主要用于必须行睾丸切除的患儿，如无睾症、严重睾丸萎缩等，但由于不符合人伦道德以及供体不足，导致该方法只在动物实验中应用，而小儿睾丸具有许多特点如能耐受缺血、缺氧影响，免疫宽容性，但是受到伦理方面的限制，很少用于临床。
2.5 睾丸切除并假体植入术
该手术主要用于发育不良、生长异常的隐睾患儿，或术后坏死等高位隐睾患儿。当患儿缺失一侧或两侧睾丸时，会引起患儿心理疾病，睾丸缺失对患儿性心理、性行为均有不同程度的影响，睾丸的缺失与否直接影响到患儿的心理发育。从而使患儿变得内向、焦虑、怕生、躲避社会交际场合以避免造成不必要的影响。
目前，临床上应用较广的睾丸假体主要采用硅胶做成。陈慧兴等[25]采用硅胶睾丸假置入治疗高位隐睾患儿，随访时间15～20年，在99例患儿中约有54%的女伴认为睾丸假体置入满意。Xylina等[26]报告称对行睾丸假体植入术治疗30例睾丸切除患儿进行随访调查，发现患儿均表示自身的形象得到改善，性生活以及性行为未受到影响。有研究报道采用一种用盐充填的睾丸假体植入人体后，随访1年，成功率为81%，故笔者认为提高了患儿的生活水平。有研究报道，有机玻璃睾丸假体的疗效与硅胶睾丸假体相同，并且价格便宜更有优势，但是假体始终是假体，并不能取代本体，故提出了组织工程软骨假体。这种假体更加柔软，有一定的弹性，良好的组织相容性，这表明睾丸假体的开发和应用对患儿的身心恢复有重要作用的
目前，人们对高位隐睾的诊断和治疗有了更多的了解，治疗时要结合自身条件，调整治疗方案，一方面解决患儿的身心病痛，另一方面目前还存在很多不可避免的问题如（1）高位隐睾激素疗法的临床治疗剂量以及治疗效果；（2）激素疗法对于患儿是否安全；（3）如何解决术后副反应及并发症；（4）高、低位离断精索血管两种手术的作用差异；（5）关于睾丸异体移植的人伦道德问题；（6）隐睾患儿的心里障碍以及来自多方面的影响问题；（7）睾丸假体的材质以及临床应用；（8）植入假体的患儿在成长过程中遇到的各种问题以及如何评估这些问题。这些都是所有医务工作者要解决的问题，而移植、微创、患儿心理以及睾丸假体组织工程学已经成为未来高位隐睾治疗的重点研究方向。
参考文献
[1] Lin C S，Chin T W，Wei C F.Impalpible eryptorchidism：areview of 170 testes[J].中华医学杂志，2002，65（2）：6368.
[2] Shadpour P，Rezaimehr B.Is laparoscopic re-evaluation justified in cryptorchidism with previous negative open exploration[J].Endourol，2012，14（3）：254-257.
[3]郝春生，叶辉，李龙.腹腔镜下高位隐睾I期下降固定术的探讨[J].中华小儿外科杂志，2009，30（2）：83-85.
[4]石建国，张大田，关有良，等.腹腔镜下小儿高位隐睾下降固定术的临床分析[J].天津医药，2013，46（7）：65-66.
[5] Ang C W，Forrest J.Diagnostic laparoscopy and management of the impalpable testis-a review of 10 years’ practice at a nonpaediatric specialist centre[J].J Pediatric Urol，2008，46（3）：214-217.
[6] Chung E，Brock G B.Cryptorchidism and its impact on male fertility：a state of art review of current literature[J].Can Urol Assoc J，2011，23（3）：210-214.
[7] Trsinar B，Muravec U R.Fertility potential after unilateral and bilateral orchidopexy for cryptorchidism[J].World Journal of Urology，2009，41（4）：513-519.
[8]杨屹，侯英，王常林.小儿腹股沟不可触及睾丸的隐睾症诊治[J].中华男科学杂志，2006，12（12）：1105-1107.
[9] Abouzeid A A，Mousa M H，Soliman H A.Intra-abdominal testis：Histological alterations and significance of biopsy[J].The Journal of Urology，2011，37（1）：269-274.
[10]周建新，陈智慧，莫希玲.腹腔镜治疗不可触及型隐睾186例临床效果观察[J].中国医学创新，2013，10（26）：65-66.
[11]张文，袁继炎，周学锋.经脐人路腹腔镜下高位睾丸Ⅰ期下降固定26例[J].中华小儿外科杂志，2010，31（6）：426-428.
[12]庄乾元，韩见知.先天性泌尿生殖系疾病[M].武汉：湖北科学技术出版社，2001：301.
[13]刘嘉林，鲍世韵，毕建钢，等.腹腔镜一期治疗成人隐睾伴腹股沟斜疝7例报道[J].中国内镜杂志，2009，76（1）：42-43.
[14]李利容，夏伟，胡丹，等.隐睾患儿延迟就诊的原因分析及对策[J].解放军护理杂志，2008，91（8）：45-46.
[15]赵铮，许芝林，李莉.腹腔镜下Fowler-Stephens分期睾丸固定术在高位隐睾中的应用[J].临床小儿外科杂志，2010，31（1）：56-57.
[16]华国志.腹腔镜隐睾探查和固定术与开放手术的临床比较[J].河南外科学杂志，2011，96（3）：52-53.
[17]李辉，黄河，未德成，等.腹腔镜与腹股沟斜切口治疗小儿嵌顿性腹股沟斜疝比较[J].中华小儿外科杂志，2012，55（7）：94-95.
[18]范志强，刘中华，周瑞锦，等.腹腔镜下腹腔内高位隐睾下降固定术的疗效观察[J].临床泌尿外科杂志，2009，62（9）：46-47.
[19]卫中庆，孙则禹，顾晓箭.电视腹腔镜在隐睾诊治中的应用[J].中华男科学杂志，2000，6（4）：247-249.
[20]陈立民，朱福星，刘忠国.腹腔镜联合小切口肉膜囊睾丸固定术加精索固定术治疗高位隐睾（附38例报告）[J].济宁医学院学报，2005，74（3）：50.
[21]叶辉，叶蓁蓁.腹腔镜在分期Fowler-Stephens睾丸固定术中的应用[J].中华小儿外科杂志，2002，23（6）：505-507.
[22] Bassel Y S，Scherz H C，Kirsch A J.Scrotal incision orchiopexy for undescended testes with or without a patent processus vaginalis[J].Journal D Urologie，2007，63（4）：1516-1518.
[23] Han W K，Kim J H，Hong C H.Structural evidence against hormonal therapy for cryptorchid testis：abnormal gubernacular attachment[J].Journal of D Urologie，2004，78（6）：2427-2429.
[24]罗树友，李新宁，石群峰，等.保留睾丸引带在腹腔镜小儿腹腔型隐睾手术中的应用[J].腹腔镜外科杂志，2011，99（8）：45-46.
[25]陈慧兴，宁晔，蔡志康，等.睾丸假体植入术治疗睾丸缺失的安全性与有效性临床观察（附18例报告）[J].中华男科学杂志，2012，18（4）：47-48.
[26] Xylina E，Martinache G，Azancot V.Testicular implants，patient’s and partners’s satisfaction：A questionnaire based study of men after orchidectomy[J].Progres En Urologie，2008，98（13）：1082-1086.
（收稿日期：2015-07-17） （编辑：李越娜）
