[摘要] 目的：探讨3小儿在体外循环下心内直视手术后呼吸道的护理。方法：对98例小儿术后进行一系列呼吸道护理，利用呼吸机辅助呼吸，保护呼吸道通畅。结果92例患者接受护理后，保护了正常的气体交换，呼吸通畅，效果满意。结论加强呼吸道的护理，可保证患儿的正常呼吸，降低并发症的发生率。
[关键词] 体外循环；呼吸道护理
小儿心脏术后，经过体外循环的再灌注损伤，肺部感染是最常见的并发症。由于小儿发育不完善，术后机体的抵抗力更差，因此，认真做好呼吸道护理、维护小儿的呼吸功能是术后护理的重要环节[1]。本院心胸外科2010年1月至2011年7月共收治先天性心脏病患儿98例，通过术后整体护理，密切监测病情，及时发现异常，防止并发症发生，帮助患儿尽快恢复各器官功能，提高了小儿体外循环心脏手术后的成功率，现将护理体会介绍如下。
1临床资料
本组先心患儿98例，男55例，女43例，年龄1-8岁，平均6岁。室间隔缺损62例，房间隔缺损24例，法乐氏四联症12例。均在全麻体外循环下行心内直视手术，平均手术后（6±3）d出院。其中发生肺部并发症的12例，治疗无效死亡6例，余均能康复出院。
2护理
2.1术前护理
（1）合理使用抗生素，有效控制感染。（2）做好患儿的心理护理，与患儿交流沟通：护士术前多次主动与患儿接触，亲近，逗抱，根据情况带患儿进入ICU病房，熟悉环境，，让患儿做好与母亲分离的准备，说明术后配合的注意事项，根据患儿的年龄、理解能力和词汇掌握程度进行交流。如告知患儿术后为什么身上要放引流管以及拔掉这些管子有何危险等，以减少患儿对手术的恐惧。（3）对合并肺动脉高压的患儿至少每天面罩吸氧2次，30min/次，保持皮肤肢端血氧饱和度>95%以上，以提高机体氧分压[2]。4岁以上的患儿，教会患儿躺在床上手放于胸部，练习深呼吸后，利用腹肌的作用力，同时伸舌张口，使声门开放，便于排出气体达到有效咳嗽，如此反复练习，至少每天2次，每次15min。
2.2术后护理
2.2.1拔管前护理
（1）气管插管护理：患儿进入ICU后，准确测量气管插管的长度，听诊双肺呼吸音，协助拍X光片，插管的位置应在第2胸椎下缘第3胸椎上缘。妥善固定，严防打折、扭曲、堵塞。对于躁动患儿，可适量应用镇静剂，约束四肢[3]。
（2）呼吸机护理：患儿术后应用呼吸机时，应根据血气结果及时调整呼吸机参数。婴幼儿对呼吸机的不耐受存在于使用呼吸机的全过程，对于不能撤机患儿，以芬太尼和潘可洛林联合应用消除人机对抗，继而防止对抗所致缺氧。吗啡可引起肺血管收缩，对婴幼儿尤其PH患儿不利，一般不推荐使用。撤机指征：患儿完全清醒、血气正常、循环稳定后应尽早拔管，否则患儿由于不能耐受插管而烦躁，甚至插管刺激引起呕吐而导致SpO2下降。
（3）保持呼吸道通畅，气道湿化常规配置方法：痰液粘稠者予蒸馏水或2%碳酸氢钠气道内滴入，充分湿化痰液后再吸引。吸痰：婴幼儿呼吸道分泌旺盛，且气管黏膜柔嫩易受损，吸痰不宜过频或过疏，以听诊有痰为准。吸痰动作要快、准，不应过度刺激。吸痰前、后给予纯氧通气3min，2次吸痰间隔以经皮血氧饱和度（SpO2）恢复到正常为准，防止发生缺氧。选择粗细合适、软硬适中、外径小于气管插管内径的吸痰管。配合体疗，每次吸痰时间不能超过15s。若痰液黏稠可注入生理盐水稀释痰液。密切观察小儿面色、呼吸、心率、SpO2、血压的变化，如有异常情况立即停止吸痰，充分吸氧。
2.2.2拔管后护理
（1）体位术后采取低半卧位（15～30°）使膈肌下降，利于呼吸，但床头抬高角度不易过高，由于垂直的压力阶差，平卧时肺尖血流量增多；直立时肺底部血压最大，而肺尖最小；又因肺底部容量比肺尖部容量小4倍，如床头抬高的角度过大，更造成肺尖仅有通气而血流灌注进一步减少，形成肺泡死腔，不利于术后肺氧和。为了更有效地使肺泡组织充分氧和，肺内的血流/通气正常，可在病情稳定的前提下每1小时变换患儿体位，因左侧支气管位置低，细而长；右侧支气管短而粗，陡直，应严格遵守变换体位顺序：半卧-左侧-右侧-俯卧。需两人配合，协助有效扣背、吸痰，这样可以使肺内压力梯度减少，各肺泡及组织的通气/血流得以更均衡保障，能有效改善氧和。经过分组观察研究提示：上述体位变换法对PaO2和PaO2/FiO2发生了显著改变，利于分泌物引流、利于肺的氧和。
（2）体疗日间每2小时拍背体疗1次，痰多者酌情增加次数，夜间酌减。手法：手呈杯状，手掌离胸壁不超过12cm，利用手腕运动扣击，在背部自下而上、由两侧到中间的顺序反复拍击，通过震动以达到使分泌物松动的作用。
（3）鼓励患儿有效咳嗽排痰，也可用食指按压患儿气管处，通过刺激使患儿咳嗽、咳痰。如痰液过多，不易咳出，可给予吸痰，一般吸痰管插至患儿鼻咽部，以刺激咳嗽，痰液至咽喉部再吸除
（4）镇静药的使用术后常规使用镇静药，原则为：患儿安静，咳嗽反射存在。避免药量过大镇静过度，影响咳嗽反射，导致细小支气管内的分泌物不能有效排出。
2.3基础护理
小儿体外循环手术后的护理中，肺部呼吸道的护理要应对病情变化快的问题，护理难度大、任务重[4]。ICU的护士要及早发现和处理可能出现的并发症，否则易造成患儿痛苦，延长住院时间，甚至导致小儿死亡，应予以高度重视。
总之，加强小儿体外循环手术后的呼吸道护理，可保证患儿的正常呼吸，降低并发症的发生率，值得推广应用。
参考文献：
[1]顾潇.先天性心脏病患儿围手术期呼吸道的护理.河北医药，2008，30（1）：112.
[2]陈学銮，范媛，李宁.婴幼儿先心病术后肺不张的原因分析与对策.现代医药卫生，2007，23（20）：3107.
[3]段志泉，张强.实用血管外科学[M].沈阳：辽宁科学技术出版社，2009：90.
[4] Brewster DC.Current controversies in the management of aortoiliac occlusive disease[J].J Vase Surg，2007，25（2）：365-379.
