[摘要] 目的：探讨护肝片防治抗结核药物所致肝损害的临床疗效。方法:采用前瞻性研究，对我院2004年1月～2006年6月诊断为结核病的300例住院抗结核治疗的患者随机分为治疗组、对照1组和对照2组，分别予护肝片、一般保肝药和未服保肝药处置。结果：护肝片防治抗结核药物所致肝损害的有效率为97%；一般保肝药的有效率为77%；未服保肝药抗结核药物所致肝损害的发生率为36%；护肝片防治抗结核药物所致肝损害的临床疗效明显优于对照组。结论：护肝片防治抗结核药物所致肝损害有显著疗效且安全。
[关键词] 肺结核；抗结核药物；肝损害
[中图分类号] R575[文献标识码]B [文章编号]1673-7210（2007）12（c）-073-02
近年来，结核的发病率又有回升趋势。在抗结核治疗过程中，药物性肝损害是抗结核药物最常见的毒副作用之一，也是结核患者停止化疗的最常见原因之一。药物性肝损害有时导致急性药物性肝衰竭，危及患者生命，成为治疗结核病的一大难点和结核病人顺利康复的障碍。本文就护肝片防治抗结核药物所致肝损害临床疗效进行探讨，旨在提高对本病的认识，提出高效低价的防治药物。本文对我院2004年1月～2006年6月诊断为结核病的300例住院抗结核治疗患者应用护肝片、一般保肝药及未服保肝药的疗效情况进行临床分析比较。
1资料与方法
1.1临床资料
本组共选300例接受抗结核治疗的活动性结核病例，其中，年龄2～75岁，男性256例，女性44例，原发型肺结核3例，血行播散型肺结核25例，继发型肺结核239例，结核性胸膜炎32例，肺外结核(颈部淋巴结结核、肠结核、腹膜结核等)共21例；抗结核药物使用方法：异烟肼(INH)0.3 g，qd；利福平（RFP）0.45 g，qd；吡嗪酰胺(PZA)1.5 g，qd；乙胺丁醇(EMB)0.75～1.00 g，qd或链霉素0.75 g，qd，疗程为6～12个月。抗结核方案：2HRZE(S)/4HR或2HRZE (S)/7HR或3HRZS（E）/9HRE。
1.2分析方法
将以上300例活动性结核病例随机分为3组，接受抗结核治疗前查肝功能(ALT、AST)均为正常，并观察接受抗结核治疗过程中肝功能变化情况。分组如下，对照1组：未服保肝药组，100例。对照2组：服用一般保肝药组(如肝太乐、维生素Ｃ、肌苷、联苯双酯等)，100例。治疗组：服用葵花牌护肝片组，100例。
2结果
各组肝损害统计见表1。
第一组(未服保肝药组)接受抗结核治疗2周以上，出现肝功损害(ALT:68～188 U/L;AST:50～86 U/L)36例，占36%。
第二组(加服一般保肝药组)抗结核治疗2周以上，出现肝功损害(ALT:52～108 U/L; AST:46～72 U/L)23例，占23%。
第三组(加服葵花牌护肝片组)接受抗结核治疗2周以上，出现肝功能损害(ALT:52 U/L;AST:44 U/L)3例，占3%(其中1例乙肝病毒检测为“大三阳”)。
本三组共有24例在接受抗结核治疗前出现肝功能损害，其中乙肝病毒“大三阳”为16例，脂肪肝有2例，长期饮酒5例，慢性胆囊炎1例。
24例出现肝功损害者均停服利福平和吡嗪酰胺，继续服用异烟肼和乙胺丁醇或肌注链霉素，均予甘利欣静滴治疗，其中选择10例加服肝太乐、维生素Ｃ、肌苷、ＡＴＰ等保肝药，肝功能恢复至正常时间为20～45 d，选择14例加服葵花牌护肝片，肝功能恢复至正常时间为10～25 d。
24例肝功能恢复正常后，再服利福平及吡嗪酰胺，同时全程服用护肝片，仅1例肝功能较轻度波动(ALT<50 U/L)后自动(未采取任何措施)恢复正常，其余病例均未再出现肝功能异常，顺利完成疗程。
3讨论
抗结核药物所致肝损害发生机制相当复杂，有许多机制目前尚不十分清楚，抗结核药物所致肝损害药物机制大致可归纳为:
（1）药物或代谢产物的单细胞毒性造成肝细胞的直接损害，引起肝细胞坏死，脂肪变性，如异烟肼引起的药性肝炎。
（2）药物本体及代谢产物干扰或阻断肝细胞的某项重要代谢途径或胆汁排泄功能，间接引起肝细胞损伤，如利福平、吡嗪酰胺等能引起的肝细胞变性坏死。
（3）原有肝脏疾病时，药物代谢异常，影响了药物的代谢与清除。
（4）药物间的相互作用，可因竞争肝微粒体酶的作用位点而影响药物的代谢过程。
上述药物性肝损害有着相互关系，同一种药物可以以不同机制诱导肝损害，不同药物又可因相同机制而造成肝损害，抗结核的联合用药可能加重了药物的肝毒性反应，或药物之间的相互作用影响肝脏，其中，药物的相互作用不容忽视[1~6]。药物在肝内代谢通常有两个步骤，第一步包括氧化还原或水解过程，第二步包括结合过程，结合过程至少包括4种主要化学作用，即葡萄糖醛酸化，硫酸盐化、谷胱甘肽结合和乙酰化。异烟肼、利福平和对氨基水杨酸钠在肝内代谢时均需乙酰化转移酶，代谢形成酰胺化合物，彼此可能存在酶的竞争，如对氨基水杨酸钠可降低异烟肼乙酰化速度，增加异烟肼的肝脏毒性;利福平是肝微粒体酶诱导剂，可增加其活性，加快异烟肼代谢，增加异烟肼的毒性[7~11]。
抗结核药物如利福平、吡嗪酰胺等对肝功能有明显的损害，有关报道发生率可达34%左右，本组统计为20%。由于抗结核药物服用的时间较长(一般为6个月、9个月、12个月左右)，如果肝脏有基础疾病的患者，如“大三阳”或有长期服药、饮酒、脂肪肝或其他肝胆疾患，其机体（肝脏）排毒功能低下，以致在服用抗结核药物时肝功能损害的机会大大增加。以前，临床上抗结核治疗的同时未服用任何保肝药或服用一般的保肝药如肝太乐、维生素Ｃ、肌苷片、ＡＴＰ、联苯双酯等，其护肝作用不甚理想，肝功损害发生率高，常常影响抗结核治疗的顺利进行，影响抗结核效果，甚至出现严重的肝功能损害，威胁病人的健康和生命。
护肝片利用《伤寒论》中小柴胡茵陈蒿汤的配伍原理[12]，结合现代药学研究及临床验证配制而成，其组方更加合理，临床疗效更加显著。护肝片主要由五味子、柴胡、茵陈、板蓝根、猪胆汁粉、绿豆等组成。方中五味子含有重要成分五味子乙素，其可降低血清谷丙转氨酶，增加肝细胞内蛋白质合成，促进肝细胞修复和再生;柴胡可疏肝解郁，保肝利胆，抗乙型肝炎病毒，抑制肝脏脂肪性变;茵陈清湿热，退黄疸，抗乙型肝炎病毒，增加肝细胞内含糖量，降低转氨酶;板蓝根抗乙型肝炎病毒，增强机体免疫力;猪胆汁粉清热解毒，刺激胆汁分泌，增加肠蠕动而助消化;绿豆清热解毒，补充维生素。上药组合共奏疏肝理气、健脾消食之功效，是防治药物性肝损害的良方。
现代医学研究证实护肝片对四氯化碳、Ｄ-半乳糖胺所致小鼠肝损伤而引起的血清谷丙转氨酶升高具有明显的降低作用;对氢化可的松所致的小鼠免疫功能低下有明显的对抗作用，可使单核吞噬细胞、吞噬指数和吞噬活性明显增强。
综上所述，护肝片具有明显的保肝降酶、增强机体免疫功能的作用，疗效确切，无毒副作用，近3年来，我院大规模使用葵花护肝片的结果表明，在服用抗结核药物的同时加服护肝片，明显降低了肝功能损害的发生率和肝功能损害的程度，对于抗结核药物所致肝损害，可加快其肝功能恢复的速度，是防治抗结核药物所致肝损害的理想药物。护肝片防治抗结核药物所致肝损害有显著疗效且安全，值得进一步推广使用。
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（收稿日期：2007-08-27）
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