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1临床资料
患者，女，73岁，因脐周胀痛，肛门停止排气排便24h为主诉于2014年5月6日入院。患者24h前无明显诱因出现腹痛，为腹部隐痛不适，腹胀、腹痛逐渐加重，性质为钝痛；伴恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，呕吐后腹胀稍缓解；肛门停止排气、排便。急诊考虑"肠梗阻可能"。心电图示：房颤，心肌缺血；立位腹平片示：小肠梗阻。急诊科以"腹痛原因待查"收住微创腹部外科。患者既往体健，无外伤史，无手术史，无"高血压、糖尿病"等病史，无"肝炎、结核"等传染病史。查体：体温：36.4℃ 脉搏：58次/min 呼吸：20次/min 血压：132/58mmhg.神志清，精神可，急性痛苦面容。自主体位，查体合作，全身皮肤及黏膜无黄染。心律不齐，心音强弱不等，心脏瓣膜区可闻及病理性杂音，肺无异常，腹部膨隆，腹式呼吸存在，未见肠型及蠕动波。腹软，全腹压痛，无反跳痛和肌紧张。扣诊呈鼓音，移动性浊音（-），莫菲氏征（-）。肠鸣音稍亢进，未可闻及明显气过水声。腹部x线示：小肠梗阻，心脏增大原因待查。心电图示：房颤，心肌缺血。余（一）。患者人院诊断为：肠梗阻，房颤，心脏增大原因待查，心肌缺血。入院后给予禁饮食、持续胃肠减压、灌肠、补充水电解质、抗感染等常规治疗。入院保守治疗第3d夜间腹痛突然加剧，仍未肛门排气及排便，腹部压痛，以左侧为主，反跳痛。行急症CT检查示：左侧闭孔疝。建议患者及家属急诊剖腹探查，其家属犹豫不决，未立即行剖腹探查。反复建议患者及家属行剖腹探查术，经其反复考虑后同意2014年5月10日行剖腹探查术。患者在全麻下行剖腹探查术，取下腹正中切口10cm，依次切开各层，开腹后，术中见小肠明显扩张，直径约有6cm、肠壁水肿，色泽正常，回场距回盲部约30cm处有一0.5cm*0.5cm破口，有大量小肠液流出，腹腔内淡黄色脓液约600ml，闭孔内疝囊组织水肿。决定行①闭孔疝修补术 ；②肠破裂修补术。大量生理盐水冲洗腹腔，扩开破口，行小肠近端减压，1号线缝合破口，浆肌层内翻缝合加强，确认修补处通过一指，左下腹找到闭孔，拉出疝囊，切除疝囊送病检，4号线关闭闭孔。探查肝、胆、胰、脾、结肠、子宫附件未发现异常。再次大量生理盐水冲洗腹腔至冲洗液清亮后，放置腹腔引流管两根于盆底，放入术尔泰，查看导尿袋中尿液正常，逐层关腹，关腹完毕搬运患者回病房过程中发现导尿袋中有少许血尿，立即行膀胱冲洗发现冲洗液仍呈淡红色，考虑手术过程中输尿管损伤，未行特殊处理，继续密切观察尿液情况，安返病房。术后诊断：①嵌顿性闭孔；②肠破裂；③弥漫性腹膜炎。术后常规抗感染、胃肠减压、补充水电解质、支持等治疗，术后第2d引出尿液仍呈淡红色，左侧背部有压痛，行床旁双肾，输尿管，膀胱彩超检查未发现异常，术后第3d尿液颜色渐变正常，腰背部压痛减轻。第8d切口拆线，饮食及大便正常，第9d全愈出院。
2 讨论
2.1闭孔解剖复习 闭孔为闭孔膜外缘与耻骨上支之间的裂隙，能容纳一指尖宽，长约2～3 cm，上下斜行，管壁由骨质和坚韧的腱膜及肌肉边缘组成，上界为耻骨上支的闭孔沟，下界自内向外依次为闭孔内肌及盆筋膜和闭孔膜的游离缘，其内口有腹膜，外口在闭孔肌的外方、耻骨肌的深层。闭孔血管和神经紧贴骨盆侧壁经闭孔管外上方穿出。
2.2闭孔疝的吴诊断分析及经验。文献报道本病误诊率达70%以上，术前诊断率仅10%～30%[1]。本院此病例的闭孔疝误诊为肠梗阻，误诊的原因是多方面，主要有几方面，①临床表现不典型，本病例以脐周胀痛，肛门停止排气排便24h为主诉入院。这是肠梗阻的主要临床表现，无闭孔疝特有临床表现，如：无Howsnip-Romberg症、闭孔神经痛、Hanington-Kiff征等。②辅助检查腹部平片提示肠梗阻（见图1）。
图1 闭孔疝的腹部正位片小肠梗阻表现
无法显示闭孔疝；未及时行CT检查是误诊重要因素；据文献报道，随着螺旋CT尤其MSCT广泛应用，CT已成为诊断闭孔疝的金标准，其诊断准确率和特异性可达100%[2]，本例突发腹痛加剧后行急症CT检查后才诊断明确（见图2）。
图2 闭孔疝CT显示
③临床医师对这种病的认识不够充分。由于闭孔疝是罕见病，闭孔疝占全部疝的0.05%～1.4%，占机械性肠梗阻的0.2%～1.6%[3] ，其发病率低，医师对其认识不充分。其四：闭孔位置相对较深，体格检查难以触及包块，本病例体格检查未发现明显特异阳性体征。其五：临床医生对本病发病特点认识不够充分，本病好发于老年女性，疝内容物主要为小肠，老年人不明原因的小肠梗阻要怀疑闭孔疝可能，本例患者为女性，73岁，无手术外伤史，出现无明显原因的典型小肠梗阻，已提示闭孔疝可能，但未引起注意。总之，闭孔疝的误诊率较高，提高医生对闭孔疝的认识，对于老年女性患者，出现不明原因的小肠梗阻，要怀疑闭孔疝可能，出现Howsnip-Romberg症、闭孔神经痛、Hanington-Kiff征等更要高度怀疑闭孔疝可能，积极完善CT检查，降低误诊率。
2.3 闭孔疝的治疗与经验 疝环修补术是惟一有效的方法，首选腹腔内入路[4]。闭孔疝的早期外科治疗是提高疗效的关键所在。本例病例入院后3d都以肠梗阻治疗，疗效不佳，未行外科治疗，于第3d晚上突发腹痛加剧，考虑胃肠穿孔可能，手术证实发生小肠穿孔。患者发病后第3d夜间发生肠穿孔，若早期明确诊断行手术治疗可有效避免穿孔。本例病例手术后发现尿中带血，考虑输尿管在手术过程中损伤，输尿管解剖位置临近闭孔，手术过程容易出现输尿管损伤并发症，手术过程中需要插导尿管以便随时观察尿液情况，疝囊的切除与缝合过程中要注意保护输尿管。
总之，闭孔疝在临床很少见，并且大多都是年老体弱者，如果不能及时诊断、处理，将会带来严重后果。
参考文献：
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编辑/许言
