［中图分类号］ R743.3［文献标识码］ A［文章编号］ 1672-4208(2008)11-0032-02
急性脑血管病是一组以脑部缺血及出血性损伤症状为主要临床表现的疾病，又称脑卒中。其危险因素很多，除了吸烟、嗜酒、肥胖、高血压、糖尿病等传统危险因素外，近年来，随着诊断技术日新月异，已使某些不明原因的危险因素日渐明朗，现将有关脑卒中危险因素的研究新进展综述如下。
1 血液病
多种血液病可导致缺血性卒中，血液病占不同病因缺血性卒中的8%左右，包括血细胞异常和凝血及纤维系统功能障碍。血细胞疾病包括真性红细胞增多症和原发性血小板增多症，前者红细胞比容增高导致高粘血症和脑血流减慢，红细胞同血小板碰撞，使血小板向血管壁输送的速度和频率增加，同时血液粘稠度增加使切变应力增加，在无外源性诱导剂条件下激活血小板，导致二磷酸腺苷（ADP)释放，引起血小板聚集，释放趋化因子和超氧化物，导致内皮细胞的损害，血管内膜下胶原暴露，启动内源性凝血途经，最终导致血栓形成[1]。后者因血小板增多致血管堵塞，凝血/纤维蛋白障碍，一些先天性或获得性自然抗凝物缺乏易致静脉血栓形成与20%非损伤性静脉栓子有关。另外，血液中蛋白C、蛋白S缺乏，激活蛋白C抵抗以及抗凝血酶Ⅲ减少均有发生静脉血栓的高危险性。先天性或获得性（弥漫性血管内凝血、狼疮抗凝物/抗心磷脂综合征，妊娠期与产褥期、口服避孕药等）均可使血液凝滞度增加，导致静脉血栓形成[2]。
2 血脂
血脂的异常是导致动脉粥样硬化的重要机制，但血脂与脑梗死的关系仍不十分明确。国外进行多危险因素干预试验的前瞻性研究表明，血清胆固醇的水平和缺血性脑血管病有关，特别当胆固醇＞4.14 mmol/L时[2]，乔木等血浆TG含量每升高1.03 mmol/L致死性缺血性脑卒中相对危险性增加11%[3]。近年来，随着流行病学、脂质代谢及临床病理等方面研究深入，人们对血脂与脑梗死的关系有了进一步认识。有多项研究表明，动脉硬化性脑梗死的TG、LDL和APOB水平升高是导致动脉粥样硬化的危险因子，并直接或间接导致脑梗死的发生[4]。
3 感染
近年来认为近期感染是任何年龄段脑梗死的危险因素，且中老年感染后，脑梗死发病率成倍增加。冬季脑梗死病人较多，与冬季各种感染机会增多不无关系。近期感染包括呼吸道、消化道、泌尿系统、皮肤、五官等，尤以上呼吸道感染多见，但临床症状都不严重，甚至被患者忽略[2]。贺建华等[5]研究显示，近期感染可能是脑卒中的危险因素，机制可能是炎症通过多条途径刺激凝血作用，包括单核细胞和巨噬细胞诱导的促凝血酶原的表达，血浆肿瘤坏死因子α和其他细胞因子的水平升高，这将改变内皮的凝血功能，降低蛋白-C、蛋白-S抗凝系统的抑制作用，并升高凝血因子如纤维蛋白，增加脑血栓的形成。
4 半胱氨酸
近年来研究发现半胱氨酸血症（homo cysteinemia， Hcy），与脑梗死的发生可能有一定关系，Hcy可能是脑梗死的一个独立危险因素。Hcy是蛋氨酸的中间代谢产物，蛋氨酸是一种含硫的必需氨基酸。近年来研究发现，Hcy患者可较早出现动脉粥样硬化病变，其浓度与病变数目呈正相关[6]。另外，Hcy可以增加血小板的粘附性和聚集性，使血栓易于发生，同时还可使血栓素A2(TXA2)合成增加。TXA2的缩血管和促进血小板凝聚作用均可使动脉粥样硬化病变进一步发展，最终导致血栓形成。Clark等综述了近几年来的研究发现，动脉粥样硬化以及脑卒中等患者血浆Hcy明显高于正常人。Boysen等对105例曾先后发生过脑卒中患者的追踪调查研究，发现患者在发病前的血浆Hcy水平明显高于对照组。Martinelli等也观察333例脑梗死患者，证实高Hcy是脑梗死的危险因素，以上研究都支持Hcy是脑梗死的独立危险因子[2]。
5 分子遗传学
脑卒中的分子遗传学研究进展显示，缺血性脑卒中的相关基因：肾素-血管紧张素基因、凝血/纤溶基因、内皮型一氧化氮合成酶基因与脑卒中关系密切。研究发现，血管紧张素原基因CD235 Met Thr变异与广泛意义上的脑梗死无直接联系，但与多发性脑梗死相关；凝血/纤溶基因影响凝血/纤溶系统，血小板膜糖蛋白的受体基因影响血小板，甲基四氢叶酸还原酶基因影响Hcy，内皮型一氧化氮合成酶基因影响内皮合成，这些基因相互作用成为脑卒中潜在的危害因素，王景华[7]对脑梗死与脑出血载脂蛋白基因多态性特点的研究表明，ε4为脑梗死发病的遗传易感因子，ε4 可能与脑出血无关。尚蔚[8]选取我国不同地区人群脑卒中与非脑卒中统计分析显示，Ⅰ型基质金属蛋白酶基因C7936T多态可能是影响中国人群动脉粥样硬化性血栓性脑梗死的遗传因素之一。
6 颈动脉病变
脑梗死的发生与颈动脉粥样硬化斑块密切相关。发达国家因颈动脉粥样硬化造成的缺血性脑卒中达19%～35%。颈动脉粥样硬化斑块造成颈动脉狭窄引起血流量减少，或是斑块自身破裂后脱落组织导致远端动脉阻塞，是颈动脉粥样硬化造成缺血性脑卒中的发病机制[9]。刘新峰等[10]统计资料显示，脑卒中患者伴有不同程度颈内动脉狭窄者高达45%。轻度到重度颈内动脉狭窄以及颈动脉闭塞均是与脑梗死相关的很强危险因素。
7 天气
脑卒中与天气的变化存在一定的关系，经统计学分析冬春交换季节发病率最高[11]，据资料显示，脑梗死的高发段在每年的7～8月及11月至次年2月，也有报道称10月是发生脑梗死的高峰，这些时间上的不同可能与地区及调查方式等因素有关，但大体趋势是统一的，即在寒冷的季节和炎热的夏季是脑梗死的高发时段，在11月至次年2月高发与气温的降低所引起的体内变化直接相关，而在7～8月这个高发段则与夏季高热、出汗引起的血液浓缩、血液粘稠度增高有关[2]。
8 妊娠和避孕药
普遍认为妊娠可增加中风的危险性，但资料不多。Kittner等研究了中部马里兰和华盛顿46家医院出院所有15～44岁的女性患者，同时观察了妊娠后的自然流产、人工流产及分娩与中风关系，结果发现妊娠妇女中17例发生脑梗死，14例发生脑出血，而另175例脑梗死和48例脑出血与妊娠无关。年龄和种族匹配后，发现脑梗死产后期的相对危险性明显高于妊娠期（8.7%＞0.7%），其危险性在产后6周内增加而不是在妊娠期增加，即产后状态是脑梗死的危险因素[2]。口服避孕药引起脑梗死极为罕见，但有较为严重的不良反应，在口服避孕药上市不久就出现了与其有关的静脉血栓栓塞、脑梗死、心肌梗死的危险性增加的报道，这可能是口服高浓度雌激素类避孕药有关，高浓度的雌激素可促进血小板的粘附和增殖导致某些凝血因子如内皮素及血管壁的改变，可能是导致脑卒中的主要原因，其观察的333例年轻脑梗死患者中，12.5%的女性患者在服用避孕药后发生卒中，且多发生在35岁以下。20世纪60～70年代，认为口服避孕药（雌激素含量＞50 mg）是缺血性脑卒中的危险因素，但最近研究显示，口服小剂量避孕药雌激素含量<50 mg)不会增加卒中的危险[12]。
9 甲状腺功能异常
越来越多报道提示脑梗死患者中有甲状腺功能异常，但大多数研究局限于对脑梗死患者的功能变化。国内的某些研究表明，甲状腺功能异常有可能是脑梗死的危险因素[13]。其发病机制可能与下列因素有关:①甲状腺功能异常时，甲状腺分泌过多，交感神经兴奋性增加，血中儿茶酚胺浓度上升，致使小动脉痉挛，引起高血压；②甲状腺功能异常可引起蛋白质、脂肪及糖代谢紊乱，影响细胞膜通透性以及红细胞变形，血小板粘附作用也随之增加，导致脑灌注下降。③甲状腺异常病人常有心脏瓣膜和心肌受累改变，可造成心律失常和附壁栓子形成或脱落而形成脑梗塞。④甲状腺功能异常时，甲状腺肿大或血流量增加致中枢神经系统静脉回流淤滞。可以看出，甲状腺功能异常致脑梗死可能与多方面因素有关，并且可能是脑梗死高危因素之一。因此，对脑梗死高危患者，应当监测甲状腺功能，一经发现，尽早给以药物干预，以达到预防脑梗死发病的目的[2]。
10 抗心磷脂抗体
抗心磷脂抗体（anticardiolipin antibodies, ACA）是一种以血小板和内皮细胞膜上带负电荷的心磷脂作为靶抗原的自身抗体，常见于系统性红斑狼疮（SLE)及其他自身免疫疾病。近年来，随着研究的不断深入及诊断技术日新月异，文献报道证实，血中ACA与临床缺血性脑血管病关系密切[14]，抗心磷脂是牛心肌中分离出来的一种具有抗原性的磷脂，主要存在于细胞线粒体膜上，在心肌中含量最高，当机体受到疾病侵袭，体内相应组织的正常细胞结构受到损害，细胞膜磷脂成分暴露，使正常时不具有抗原性的细胞膜磷脂成分对机体产生抗原性，线粒体破坏，心磷脂释放入血，刺激机体产生心磷脂抗体[15]。目前认为ACA引起血栓形成的机制尚不完全清楚，有学者认为可能是ACA直接或通过辅助因子β2糖蛋白Ⅰ（β2-GlycoproteinⅠ,β2 GPI）与体内普通存在的磷脂相互作用，干扰凝血系统功能，促使血栓形成[16]。近年国内外研究认为，在脑卒中的年轻人凝血机制紊乱可达25%，主要表现在IgG型ACA水平增高，蛋白S或蛋白C缺乏，纤溶酶原活性降低等。有关文献报道ACA阳性的年轻女性更易发生缺血性卒中[17]。
参考文献
[1] 孟然，周晋，等.以脑卒中症状首发的原发性真性红细胞增多症的特点[J].中国神经精神病杂志,2006，32（4）：344-346
[2] 赵建国.脑梗死[M].北京:人民卫生出版社,2006:58-68
[3] 乔木,王文,等.血脂调整与脑卒中的预防[J].高血压,2002，10（1）：15
[4] 吴干,赵水平,等.血脂代谢紊乱与中青年脑梗死危险因素的相关分析[J].中国临床康复,2004，8（1）：183-184
[5] 贺建华.脑卒中危险因素研究进展[J].心脑血管杂志,2002，21（1）：59
[6] 芦海,朱栓立.原发性高血压伴脑梗死患者血浆半胱胺酸水平研究[J].中国临床康复,2004，8（3）：485-486
[7] 王景华,宁宪嘉.脑梗死与脑出血 apo-E基因多态性特点研究[J].中国慢性病预防与控制,2006，14（1）：21-22
[8] 尚蔚.Ⅰ型基质金属蛋白酶基因C7936T多态与中国人脑卒中的关系[J].高血压杂志,2004，12（3）：225-227
[9] 刘亚平,张莹,等.脑梗死与颈动脉粥样斑块的相关性分析[J].中国脑血管病杂志,2005，2：153-154
[10] 刘新峰,徐格林.急性缺血性与出血性卒中危险因素的对比研究[J].中华神经杂志,2005，38（7）：421-423
[11] 陆晨.脑卒中与气象要素关系的探讨[J].气象科技,2003，3（6）：397
[12] 李瑛,高尔生,等.中国妇女低剂量口服避孕药使用者中脑卒中发病情况的前瞻性研究[J].中华医学杂志,2002，82（15）:1013-1015
[13] 周培建,高霞.甲状腺机能亢进并发脑梗死的临床分析[J].第三军医大学报, 2004，26（13）：254-255
[14] Koo E J,Rha JH,et al.A case of cerebral infect in combiend antiphosphospho lipid antibody and ovarian hyperstimulation syndrome[J].Korean Med sci, 2002,17(4):574-575
[15] Tripletl DA.The relationship between lupus anticoagulants and antibodyies to phospholipids[M].JAMA,1998:259-260
[16] Pasgwali JL,Nehme H,et al.Antiphospholipid antibodies recent progresses on their origin and pathogenicity city[J].Joint Bore spine, 2004,71(3):172-173
[17] Brey RL,stallworth cl,et al Antiphospholipid antibodies and strok young women[J].Stroke,2002,33(10):2395-2396
（收稿日期：2008-01-13）
