摘要：目的 探讨肉眼醋酸试验（visual inspection with acetic acid ，VIA）结合液基细胞学检测在在宫颈上皮内瘤变（ceivical intraepithelial neoplasia，CIN）筛查中的价值。方法 2012年6月～2013年9月我院门诊患者350例，先行宫颈薄层液基细胞学检查（thinprep cytologic test ，TCT），后行 5%醋酸试验（visual inspection with acetic acid ，VIA），分别记录阳性病例，所有病例均行阴道镜检查、可疑部位活检；分析VIA、TCT及VIA&TCT两者联合筛查的灵敏度、特异度、阳性预测值、阴性预测值、Youden指數等。结果 以病理学为诊断标准，VIA筛查CIN的敏感度为84.78%、特异度为53.14%、阳性预测值41.05%、阴性预测值90.07%、Youden 指数0.38；TCT筛查CIN的敏感度为82.61%、特异度为64.85%、阳性预测值47.5%、阴性预测值90.64%、Youden 指数0.47；VIA联合TCT筛查CIN的敏感度为86.96%、特异度为81.17%、阳性预测值66.67%、阴性预测值94.17%、Youden 指数0.68。结论 VIA联合TCT应用于宫颈病变的早期筛查优于单项筛查，可以提高CIN筛查的灵敏度、特异度。
关键词：薄层液基细胞学（TCT）；5%醋酸白试验（VIA）；阴道镜；宫颈上皮内瘤变（CIN）；组织病理学
宫颈癌是女性恶性肿瘤发病率较高的肿瘤，发病率有明显上升和年轻化趋势[1，2]，宫颈上皮内瘤变（ceivical intraepithelial neoplasia，CIN）与宫颈癌关系密切，因此早期筛查对宫颈癌的防治将起到关键作用。
1资料与方法
1.1一般资料 收集于2012年6月～2013年9月在我院门诊就诊患者350例先行薄层液基细胞标本采集、后行醋酸白试验（VIA），患者年龄为18～65岁，平均38.9岁；孕产次0～18次，平均2.5次，产次0～7次，平均1次。患者有外阴瘙痒、白带增多、白带异味、接触性出血，宫颈炎复查等临床症状；所有患者均为非妊娠期，无宫颈手术史、无子宫切除术史，有性生活史、无盆腔放射治疗史等。
1.2方法 用宫颈细胞刷插入宫颈同方向旋转数周，采集TCT标本送细胞学室，由工作经验丰富的细胞学医师根据TBS系统报告形式出报告，标本不合格者重新取材及检验，记录阳性、阴性例数；然后利用5%醋酸溶液直接涂抹宫颈表面，肉眼观察宫颈转化区内上皮和血管的变化， 分别记录阳性、阴性病例；所有病例均行阴道镜检查，镜下可疑部位行宫颈活检；阴道镜检查不满意者使用宫颈管扩张钳观察颈管，图像异常处取活检，或者颈管搔刮。所有标本送病理检查。
1.3诊断标准 TCT报告采用TBS分级系统，AUSCUS及以上的病变，即包括ASC-US/AGUS，ASC-H，LSIL，HSIL、 SCC、 AC等[3]为阳性；VIA评估标准：正常：未见宫颈醋酸白色改变；异常： SCI内见隆起或增厚的醋酸白色改变，可有出血、溃疡或息肉。阴道镜应用改良的Reid阴道镜评分诊断[4]，≥CIN 1均取活检；病理组织学为诊断CIN的金标准，诊断包括正常（含炎症）、宫颈上皮内瘤变（CIN），≥CINI为阳性。
1.4统计学处理 采用SPSS11.5软件进行统计分析，以病理学检查结果为标准，计数资料比较采用χ2检验。敏感度=实际患病且被诊断为患者的概率，特异度=实际未患病且被诊断为非患者的概率，阳性预测值=诊断阳性者中实际为患者的概率，阴性预测值=诊断阴性者中实际为非患者的概率，Youden指数=真阳性率与假阳性率之差。
2结果
2.1最后病理结果 350例中正常208例、CINI 31例、CINII～CINIII 92例、宫颈癌19例。其中CINII以上的病例年龄在32～50岁80例（72.1%），32～40岁58例（52.3%）、41～50岁53例（47.7%）。
2.2筛查结果 除外宫颈癌19例，VIA、TCT筛查CINII、CINIII的病理诊断病例数分别为：VIA阳性190例中78例（41.1%），VIA阴性141例中14例（9.93%）；TCT阳性160例中76例（47.5%），TCT阴性171例中16例（9.36%）。两种方法联合，VIA、TCT均阳性125例中CINII～CINIII 80例（64.00%），VIA、TCT任一项或两项均阴性中12例。其中10例CINII～CINIII患者TCT、VIA均阴性。CINII～CINIII的评价指标见表1。
3讨论
CIN常用的筛查手段有：细胞学检查、肉眼观察法、阴道镜检查和HPV检测；常用筛查方案有：最佳方案[1，2]（薄层液基细胞学+HPV检测）、一般方案（巴氏细胞学涂片+HPV检测）、基本方案（醋酸染色后和碘染色后肉眼观察）；诊断步骤为：细胞学-阴道镜-组织学检查，组织病理学结果是诊断的金标准[2]。
薄层液基细胞学（TCT）诊断宫颈病变的灵敏度和特异度达到85%[5]以上。大部分学者认为5%醋酸染色、碘染色直接肉眼观察法其灵敏度与特异度均较低，但也有学者认为它与巴氏涂片、阴道镜检查比较差异无统计学意义[2，6]。岑坚敏等[7]报道，VIA/VILI对宫颈高度病变的检出率为84.6%，细胞学以ASC-US为指标，高度病变的检出率为51.6～96.7%，两种方法在特异性、阳性预测值、阴性预测值以及YOuden 指数均非常接近，因此，VIA/VILI和细胞学均可作为宫颈癌有效筛查方法。田亚丽等报道[8]，VIA对宫颈病变的敏感度、特异度分别为46.9%、87.1%，VILI敏感度、特异度分别为62.5%、83.1%。赵昀等[9] 对北京某社区女性行VIA/VILI筛查，VIA 对高度以上病变的敏感性为62.5%，特异性为95.9% ，阳性预测值13.5% ，阴性预测值99.6% ，与传统巴氏涂片结果接近。
VIA联合TCT、HPV筛查CIN可提高灵敏度、特异度。岑坚敏、李淑娟[10，11]等报道，VIA联合高危型HPV检测可明显提高CIN筛查特异度、阴性预测值，高达99.0%以上。本文采用肉眼醋酸试验（VIA）联合液基细胞学（TCT）行宫颈病变筛查，VIA筛查的灵敏度为84.78%、特异度为53.14%、阳性预测值为41.05 %，阴性预测值为90.07%；TCT筛查的灵敏度为82.61%、特异度为64.85%、阳性预测值为47.50 %，阴性预测值为90.64 %；VIA联合TCT筛查的灵敏度为86.96%、特异度为81.17%、阳性预测值为66.67%，阴性预测值为94.17 %。VIA与TCT筛查高级别CIN的例数比较无统计学意义（P>0.05），VIA&TCT组筛查高级别CIN病例数与VIA或TCT组比较有统计学意义（P<0.01）。VIA是一种简便、低廉的检测手段，对高度病变检出率高、高达2/3以上；联合TCT或者HPV使用灵敏度、特异度更佳，进一步有效防治宫颈癌。
参考文献：
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[10]岑坚敏，钱德英，陈观娣，等.肉眼醋酸试验结合高危型人乳头瘤病毒DNA检测筛查宫颈癌前病变的研究[J].现代妇产科进展，2010，19（2）：138-139.
[11]李淑娟.液基细胞学、HPV联合阴道镜检查在诊断子宫颈病变中的应用分析[J].医学信息，2010，24（8）：2050-2051.编辑/申磊
