摘要：目的 浅淡成年人重症竹叶青咬伤治疗体会。方法 对重症竹叶青咬伤患者在伤口处理、使用抗蛇毒血清、激素等基础治疗上增加血必净注射液或血浆替代治疗。结果 16例重症竹叶青咬伤患者全部治愈或好转出院，均无严重后遗症以及死亡。结论 对于重症竹叶青咬伤患者在伤口处理、使用抗蛇毒血清、激素等基础治疗上增加血必净注射液或血浆替代治疗可改善严重凝血功能障碍，缩短住院时间。
关键词：竹叶青；咬伤；重症；基础治疗；血必净注射液；血浆；替代治疗
毒蛇咬伤是我院急诊的常见病，目前，由于气候及社会因素的影响，我院竹叶青咬伤病例明显增多，部分月份与往年同一月份相比，病例可增加3～8倍，其中以重型和危重型多见。竹叶青咬伤的重症患者可引起较严重的凝血功能异常，可并发急性弥漫性血管内凝血（简称DIC）[1]，我院结合近年毒蛇咬伤和凝血障碍的治疗进展，自2015年8月份开始，在成年人重症竹叶青咬伤的治疗中增加血必净注射液或血浆替代治疗，现总结16例严重竹叶青咬伤病例，将治疗结果报告如下：
1 资料与方法
1.1一般资料 16例中男7例，女9例，年龄28～75岁，1例患者有高血压及糖尿病基础病史，其余患者无基础病史，就诊时间为被咬伤后1～24h，平均就诊时间7.5h，8例为下肢咬伤，8例为上肢咬伤， 14例在我院急诊行伤口“-”或“+”切开清创，1例被咬伤时自行切开后就诊，1例就诊时间因已发病24h故没行清创。
1.2局部表现 患者伤口可见明显“· ·”牙痕，伴疼痛、出血，周围软组织进行性肿胀、发绀，有4例在院前及入院时出现伤口向近心端进展超过1～3个关节。
1.3全身表现 所有病例生命体征稳定，根据“2001年中国中西医结合学会急救医学专业委员会蛇伤急救学组制定的毒蛇咬伤的临床分型及严重程度评分标准”确定为重型及危重型，患者有TT、Fib、PLT、3P试验、D-2聚体等相关异常。1例PT升高为14.2sec（正常值参考范围11～14sec）。12例TT升高，升高范围21.3～32.2sec（正常值参考范围1～21sec），平均23.97sec。4例D-2聚体升高，升高范围1.08～1.58mg/L）正常值参考范围0～1mg/L）。1例血小板降低至90×109/L（正常值参考范围100～300×109/L）。14例为纤维蛋白原低于2g/L（正常值参考范围2～4g/L），平均0.878g/L。10例表现为3P试验阳性。1例出现肉眼血尿，2例出现镜下血尿，2例出现肌酸肌酶升高。根据2012年中华医学会血液学分会血栓与止血学组发布“急性弥漫性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识”，有10例患者可诊断为急性弥漫性血管内凝血（简称DIC），发病比例63%。
1.4方法 按以下流程治疗：①伤口处理；②地塞米松针或甲强龙针静滴；③抗蛇毒血清1～2支静滴，行皮肤过敏试验，皮试阳性，但生命体征稳定和无明显重要器官损害者，经患方知情同意后可试行脱敏治疗；④血必净注射液静滴，对于有明显出血倾向、Fib低于1g/L或3P试验阳性者予血浆替代治疗，每次输血浆量10～15ml/kg，监测凝血指标，一般输血次数1～3次；⑤肌注破伤风抗毒血清，行皮肤过敏试验；⑥抗生素；⑦防治急性溶血、中毒性心肌炎、肾衰竭、骨筋膜室综合征、肢体坏死等并发症。
1.5疗效标准[2] ①治愈：全身和局部症状消失，实验室指标恢复正常；②显效：全身症状消失，局部肿痛明显缓解，伤口基本愈合，肢体功能有所受限，实验室指标恢复正常；③有效：全身和局部症状减轻，实验室指标好转，坏死灶有所缩小；④无效：全身或局部症状无减轻，伤口无愈合或死亡。
2 结果
该16例患者在治疗第2～3d出现患肢肿胀、发绀明显减轻，伤口无恶化，入院时伤口在2个关节以内的病例在规范治疗1w左右愈合，2个关节以上的病例需2w左右。一般重症病例凝血生化指标在治疗第2～3d可明显好转或恢复正常，有2例在第5～7d恢复正常。经治疗后所有病例均有效或治愈出院，无发生严重后遗症及死亡病例，治愈2例，显效4例，有效10例，住院时间1～7d，平均住院时间3.1d。出院后随访所有病例症状均逐渐消失。
3 讨论
竹叶青是我国目前南方地区常见蛇种，咬伤病例有逐年增多趋势，竹叶青毒液含血循毒种类、成分复杂，含有血液毒素、心脏毒素，还含有蛋白水解酶、透明质酸酶等多种酶类[3]，被咬伤后病情进展快，多见严重凝血功能障碍、DIC，部分出现急性溶血、肾衰竭、骨筋膜室综合征、中毒性心肌炎、感染等并发症，因此，及时有效的处理是预防并发症、提高治愈率及缩短住院时间的关键。
目前蛇伤治疗广泛认可早期伤口处理、使用抗蛇毒血清和激素是治疗关键[4]。以上也是我院多年毒蛇咬伤的基础治疗。竹叶青蛇毒目前无特异性解毒血清，但研究及临床实践表明其有毒成份可部分被蝮蛇及五步蛇抗蛇毒血清拮抗，我院在竹叶青咬伤的16例严重血循毒患者中， 16例使用抗蝮蛇蛇毒血清，9例因病情危重联合使用抗五步蛇蛇毒血清。使用抗蝮蛇蛇毒血清中有3例皮试阳性而行脱敏治疗，2例脱敏治疗成功，1例因脱敏治疗失败（出现明显头晕、胸闷不适）停止使用，只用抗五步蛇蛇毒血清。使用抗五步蛇蛇毒血清患者中有1例皮试阳性，行脱敏治疗成功。
毒蛇咬伤患者会在咬伤3h后出现MODS，应用抗蛇毒血清最佳治疗时间窗为发病4h内[5]，抗蛇毒血清仅能中和游离蛇毒抗原，但对已对靶器官起毒效应的蛇毒抗原无拮抗作用，不能减轻中毒症状。重症竹叶青咬伤患者表现为严重凝血功能障碍，为蛇毒对凝血系统毒性效应，抗蛇毒血清作用有限，我院治疗前的16例重症竹叶青咬伤患者中有高达63%患者表现为DIC。2012年中华医学会血液学分会血栓与止血学组发布的"急性弥漫性血管内凝血诊断与治疗中国专家共识"指出，在毒蛇咬伤导致DIC患者中，禁止使用肝素等抗凝治疗，推荐在治疗基础疾病及相关诱因下，使用血浆替代治疗。另外，近年DIC的有关临床研究中发现增加血必净治疗DIC效果显著[6]，有关研究表明，血必净具有拮抗内毒素、调节免疫反应、改善微循环、保护内皮细胞的作用[7，8]，可阻断异常凝血功能。据此，我院在规范伤口清创、使用抗蛇毒血清、激素等基础治疗外，对重症竹叶青咬伤患者增加血必净注射液或血浆替代治疗，其中，16例采用血必净注射液治疗，3例考虑重症DIC予联合血浆替代治疗。采用研究文献方式，对比有关统计竹叶青咬伤后凝血功能变化的相关文献[1，9]，有关报告中重症竹叶青咬伤病例在治疗前的凝血功能异常与我院治疗的该16例病例相类似，都表现为治疗前PT、APTT、TT和D-2聚体水平升高、Fib水平降低，但既往的报告表明重症患者治疗后仅D2聚体水平在治疗后1d升高，然后降至正常，其余指标治疗前与治疗后4d变化不大[1]，总结我院重症竹叶青咬伤治疗效果，一般病例在治疗中的第2～3d会出现3P转阴或纤维蛋白原明显好转或恢复正常，有2例在第5～7d恢复正常。举例说明，其中1例被竹叶青咬伤后1h就诊的患者，入院时3P试验阳性及纤维蛋白原数值为零，患者不同意行血浆替代治疗，其余按规范使用基础治疗和血必净注射液等治疗，监测5d纤维蛋白原能逐渐恢复正常，但3P试验仍阳性，而另外三例行血浆替代治疗病例在治疗第2～3d会出现3P转阴或纤维蛋白原明显好转或恢复正常。由此推断，我院使用血必净注射液或血浆替代治疗可改善重症竹叶青咬伤患者凝血功能异常，单独使用血必净注射液治疗也有助改善严重凝血功能障碍，可使各项凝血指标恢复较快。2012年，我院统计重症毒蛇咬伤患者平均住院时间为（11.8±5.7）d[10]，目前采用基础治疗加血必净注射液或血浆替代治疗平均住院时间3.1d，缩短了住院时间，更重要的是提高了治疗效果。
综上所述，重症竹叶青咬伤是临床常见急危重症，表现为并发急性的严重凝血功能障碍，常并发急性弥漫性血管内凝血，有严重出血倾向，对于成年人重症竹叶青咬伤的治疗，我院认为传统治疗上的早期伤口处理、使用抗蛇毒血清和激素是基础治疗，但临床观察使用血必净注射液或血浆替代治疗能改善严重凝血功能障碍，防治各重要脏器出血的并发症，同时也避免患者发生相关严重后遗症甚至死亡，还可缩短住院时间。期待今后能有更多临床研究以进一步明确重症竹叶青咬伤的血浆替代治疗和血必净注射液治疗的病理学及药理学机制，期待今后严重血循毒毒蛇咬伤有更明确的治疗措施及治疗效果。
参考文献：
[1]粱剑宁，唐德荣，张跃，等.凝血功能在毒蛇咬伤治疗前后变化规律的研究[J].国际检验医学，2015，36（12）：1653-1654.
[2]孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].第2版.北京：人民军医出版社，2002：341.
[3]张萍，文家福.严重血循毒毒蛇咬伤救治体会[J].中国临床医生， 2004，32（4）：41-42.
[4]王万灵，王灵.毒蛇咬伤早期集束化治疗[J].蛇志，2015，27（2）：116-117.
[5]张绍权.院前应用抗蛇毒血清救治毒蛇咬伤72例临床报告[J].蛇志，2010，22（3）：271-272.
[6]郑述铭，林新峰，郑妙娜.血必净治疗弥散性血管内凝血的临床研究[J].湖北中医杂志，37（5）：3-4.
[7]曹书华，王今达.血必净对感染性多器官功能障碍综合征大鼠组织及内皮损伤保护作用的研究[J].中国危重病急救医学，2002，14：489-491.
[8]张畔，曹书华，崔克亮，等.血必净对多脏器功能障碍综合征单核细胞HLADR表达影响的研究[J].中国中西医结合急救杂志，2002，9：21 -23.
[9]邓敏，罗威，赖艳青，等.竹叶青咬伤中毒并护理体会[J].蛇志，2012，24（4）：420-421.
[10]苏月南，张奕威，巫丽萍.毒蛇咬伤急诊处置流程设计及培训应用[J].中国医药，2012，7（3）：344-345.编辑/赵恒德
