【摘要】 目的：探讨蝮蛇咬伤后患者就诊时间与心肌酶谱及伤肢肿胀的关系，以期指导临床治疗。方法：回顾性分析蝮蛇咬伤中毒患者140例的临床资料，根据就诊时间的不同分为三组，分别为：就诊时间≤12 h组（A组），12 h<就诊时间≤24 h组（B组）和就诊时间>24 h组（C组），并根据患者肢体肿胀程度分轻度、中度、重度肿胀三组。分组统计入院时间与心肌损害有关的心肌酶谱指标，并统计肢体肿胀与相关的心肌酶谱指标，进行临床关系分析。结果：入院时间与心肌酶谱升高相关，24 h以后心肌酶谱明显升高。蝮蛇咬伤肢体肿胀发展快，12 h以内已达到高峰。中、重度肿胀组与轻度肿胀组比较，心肌酶谱各项指标明显增高，比较差异均有统计学意义（P<0.001）。结论：蝮蛇咬伤后肢体肿胀及心肌损害发展快，因此应尽快进行受伤肢体肿胀的治疗，并应尽早防治心肌损害。
【关键词】 蝮蛇咬伤； 肢体肿胀； 心肌酶谱
蝮蛇是我国常见且危害较大的毒蛇，我省地区的蛇咬伤绝大部分为蝮蛇咬伤。蝮蛇咬伤中毒病情急，发展变化快，临床表现多样，是急诊的一种常见危重病症。如果就诊延误或救治不当，蝮蛇咬伤中毒极易导致皮肤软组织局部坏死和多器官功能障碍，特别是腹蛇毒以血循毒为主。血循毒中含有心脏血管毒素，可引起心肌细胞发生持久性不可逆性的去极化，使心肌水肿、变性、坏死和出血，从而引起心肌损害和各种心律失常，甚至发生心室纤颤导致心脏骤停。而血循毒中的细胞毒素及出血毒素可引起肢体组织溶解，引起肢体的肿胀甚至坏死。本文通过对140例蝮蛇咬伤患者入院时间与心肌酶谱及伤肢肿胀程度之间的关系进行探讨，以总结蝮蛇咬伤中毒的临床特点，为更早、更方便、更准确地判断病情、指导治疗提供理论依据。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集140例2012年6月-2013年9月在本院明确诊断为蝮蛇咬伤患者的临床资料，均符合毒蛇咬伤中毒的诊断标准[1]。其中男74例，女66例，男女比例1.12：1，年龄12～83岁，平均（50.99±1.21）岁。所有病例均排除其他种类毒蛇咬伤以及原有心、肺、肝、肾、血液及脑等基础疾病。
1.2 方法
1.2.1 按就诊时间分组的心肌酶谱 将140例患者按就诊时间分为三组：就诊时间≤12 h组（A组），12 h<就诊时间≤24 h组（B组）和就诊时间>24 h组（C组），其中A组56例，男26例，女30例，平均（49.82±1.82）岁；B组46例，男26例，女20例，平均（50.24±2.30）岁；C组38例，男22例，女16例，平均（53.61±2.25）岁。汇总病例入院后首次检测的心肌酶谱（酶谱正常值范围：CK 16～196 U/L；CK-MB 0～25 U/L；HBDH 72～182 U/L；LDH 115～220 U/L；AST 5～40 U/L），肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、乳酸脱氢酶（LDH）、α-羟丁酸脱氢酶（HBDH）、门冬氨酸转氨酶（AST）共5项。通过三组不同病例，分析入院时间与心肌酶谱的关系。
1.2.2 检测按肿胀分度分组的心肌酶谱 根据第一届国际蛇伤学术会议蛇伤肿胀分度标准：将140例患者分为轻度肿胀组、中度肿胀组、重度肿胀组三组[2]。汇总病例入院后首次检测的CK、CK-MB、LDH、HBDH、AST共5项。通过三组不同病例，分析伤肢肿胀与心肌酶谱的关系。
1.3 观察指标 比较A、B、C三组患者的伤肢肿胀程度，分析入院时间与伤肢肿胀的关系。
1.4 统计学处理 采用SPSS 16.0统计软件处理，符合正态分布的计量资料（x±s）表示，不符合正态分布的计量资料以均数p50（p25，p75）表示。正态分布的计量资料用t检验，非正态分布的计量资料用秩和检验，检验计数资料的组间比较采用 字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。三组之间两两比较用Bonferroni法，检验水准P<0.05/3为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 入院时间与心肌酶谱的关系 根据入院时间与心肌酶谱关系的分组中，CK组中ABC三组比较差异有统计学意义（字2=9.647，P=0.008<0.05）。其中A组与B组比较差异无统计学意义（字2=0.368，P=0.544>0.05/3）；A组与C组比较差异有统计学意义（字2=9.550，P=0.002<0.05/3）。CK-MB组中ABC三组比较差异有统计学意义（字2=11.784，P=0.003<0.05）。其中A组与B组比较差异无统计学意义（字2=1.882，P=0.170>0.05/3）；A组与C组比较差异有统计学意义（字2=12.267，P=0.001<0.05/3）。LDH组中ABC三组比较差异有统计学意义（字2=12.825，P=0.002<0.05）。其中A组与B组比较差异无统计学意义（字2=0.543，P=0.461>0.05/3）；A组与C组比较差异有统计学意义
（字2=14.312，P<0.001<0.05/3）。AST组中ABC三组比较差异有统计学意义（字2=7.389，P=0.025<0.05）。其中A组与B组比较差异无统计学意义（字2=0.066，P=0.798>0.05/3）；A组与C组比较差异有统计学意义（字2=7.080，P=0.008<0.05/3）。HBDH组中ABC三组比较差异有统计学意义（字2=10.006，P=0.007<0.05）。其中A组与B组比较差异无统计学意义
（字2=0.139，P=0.709>0.05/3）；A组与C组比较差异有统计学意义（字2=11.040，P=0.001<0.05/3）。以上结果说明入院时间与心肌酶谱升高相关，入院时间在24 h以后，心肌酶谱升高较24 h以内明显升高，而在12 h及12～24 h之间心肌酶谱升高差异无统计学意义。见表1。
2.2 入院时间与伤肢肿胀关系 根据入院时间与伤肢肿胀关系的分组中，结果三组比较差异均无统计学意义（P=0.094>0.05）。说明入院时间与伤肢肿胀无相关性，伤肢肿胀发展很快，12 h以内已达到高峰，见表2。
2.3 伤肢肿胀与心肌酶谱的关系 根据伤肢肿胀与心肌酶谱关系的分组中，CK组中三组比较差异有统计学意义（字2=33.448，P<0.001<0.05）。其中轻度肿胀组与中度肿胀组比较差异有统计学意义
（字2=23.459，P<0.001<0.05/3）；轻度肿胀组与重度肿胀组比较差异有统计学意义（字2=14.386，P<0.001<0.05/3）；中度肿胀组与重度肿胀组比较差异无统计学意义
（字2=1.638，P=0.201>0.05/3）。CK-MB组中三组比较差异有统计学意义（字2=35.442，P<0.001<0.05）。其中轻度肿胀组与中度肿胀组比较差异有统计学意义
（字2=26.112，P<0.001<0.05/3）；轻度肿胀组与重度肿胀组比较差异有统计学意义（字2=14.052，P<0.001<0.05/3）；中度肿胀组与重度肿胀组比较差异无统计学意义（字2=0.848，P=0.357>0.05/3）。LDH组中三组比较差异有统计学意义
（字2=30.155，P<0.001<0.05）。其中轻度肿胀组与中度肿胀组比较差异有统计学意义（字2=19.846，P<0.001<0.05/3）；轻度肿胀组与重度肿胀组比较差异有统计学意义（字2=15.772，P<0.001<0.05/3）；中度肿胀组与重度肿胀组比较差异无统计学意义
（字2=2.686，P=0.101>0.05/3）。AST组中三组比较差异有统计学意义（字2=33.939，P<0.001<0.05）。其中轻度肿胀组与中度肿胀组比较差异有统计学意义
（字2=23.603，P<0.001<0.05/3）；轻度肿胀组与重度肿胀组比较差异有统计学意义（字2=14.727，P<0.001<0.05/3）；中度肿胀组与重度肿胀组比较差异无统计学意义（字2=2.017，P=0.156>0.05/3）。HBDH组中三组比较差异有统计学意义（字2=25.684，P<0.001<0.05）。其中轻度肿胀组与中度肿胀组比较差异有统计学意义（字2=17.203，P<0.001<0.05/3）；轻度肿胀组与重度肿胀组比较差异有统计学意义
（字2=11.769，P=0.001<0.05/3）；中度肿胀组与重度肿胀组比较差异无统计学意义（字2=2.017，P=0.156>0.05/3）。以上结果说明伤肢肿胀与心肌酶谱升高相关，见表3。
3 讨论
蝮蛇的毒液为混合性毒素，成分复杂多样，包括多种活性成分，有多种蛋白酶及多肽[3]。常见毒蛇的毒素分为： 血循毒类、神经毒类和混合毒类。蝮蛇蛇毒中主要为血循毒素，临床表现为中医的火热毒症状，种类很多，成分复杂，能产生多方面的毒性作用，主要包括出血毒素、心脏毒素以及细胞毒素等[4]。蝮蛇毒素中含有心脏毒素（cardio toxin，CTX），它对机体的损害主要作用在心肌。心脏毒素（cardio toxin，CTX）：CTX对机体的毒性作用广泛，危害性也最大，心脏毒素具有广泛毒性作用，分子量为6000～7000 D，其主要成分是由15～17种氨基酸、60个氨基酸链组成。CTX对心肌损害明显，主要引起心血管功能障碍，早期常导致心率升高、血压上升、频发期前收缩等短暂的兴奋过程。当血循环中CTX浓度升高，心血管系统可由兴奋后转入抑制，常常出现心室纤颤、心搏障碍、心力衰竭甚至心肌坏死等。随着血循环中CTX浓度继续升高，可导致血压降至休克水平。蝮蛇咬伤时心电图检查可出现ST段下移，T波平坦或倒置，QT间期延长，R波低电压等。心脏听诊时可出现单心音、奔马律、心室纤颤等。此外心脏毒素可以损害结合在细胞膜上的多种酶，从而使LDH、CK-MB、AST等释放增多。
在日常临床工作中，心肌酶谱常常用于急性心肌梗死、恶性肿瘤、尿毒症、肝硬化等的检测，目的为观察心肌细胞膜情况及的功能变化，当心肌受损时，心肌酶活性常有增高，并且心肌酶谱的指标对心肌损伤有特异性，呈现正相关，一般来说心肌受损程度越重，心肌酶谱升高越明显[5]。
临床观察中蝮蛇咬伤可以导致肢体肿胀坏死。机制可能与腹蛇毒酶及血循毒有关。蝮蛇毒素中含有出血毒素，它导致咬伤部位组织肿胀，组织融解，并可能引起水泡或血泡的形成。国内临床研究发现中毒量与病情呈正相关，毒素浓度越高，组织肿胀越明显[6]。此外，蝮蛇咬伤后造成的肢体肿胀坏死与蛇毒酶有关，这些酶类包括蛋白酶、磷脂酶、透明质酸酶和胶原蛋白酶等，可以使咬伤部位出现疼痛、红肿、渗出等表现[7]。其中蛋白质水解酶能引起局部组织的坏死出血，溃烂等，机制为溶解肌肉组织和血管壁。磷脂酶A有间接溶血作用，常导致溶血，并且使组织释放肾上腺素、组织胺、5-羟色胺等[8]。透明质酸酶促使蛇毒从咬伤部位向其周围迅速扩散。因此当蝮蛇咬伤后，肢体肿胀发展很快，咬部位局部肿胀，尤其掌指（趾）部组织硬韧、空间小，如果肿胀不能及时舒缓，常出现局部组织缺血、坏死，患肢局部剧痛或跳痛，可出现水泡或血泡，返红试验常消失[9]。
因此，蝮蛇血循毒既可导致心肌的损伤，又可以造成肢体的肿胀，而本文观察结果显示蝮蛇咬伤后肢体肿胀程度与心肌的损伤相关，肢体的肿胀程度与心肌酶谱的升高密切相关，中、重度肿胀组与轻度肿胀组比较，心肌酶谱各项指标明显增高，所以本文资料分析表明患者肢体肿胀发展快，很快即达到高峰。而入院时间与血清心肌酶谱增高有关，心肌酶谱的各项指标在咬伤24 h后快速升高，与国内的研究相似[10-11]。此外，研究表明患者入院时受伤肢体肿胀程度与血清心肌酶谱增高有关。因此，肢体肿胀程度是推断蝮蛇咬伤心肌损害程度和预后的有意义的指标。所以测定心肌酶谱，及时加强心肌等综合治疗，预防心肌的损害，对提高蛇伤的治愈率，降低死亡率有着十分重要的意义。
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（收稿日期：2014-03-10） （本文编辑：黄新珍）
