摘 要 分析消炎止痛药几种不适当的组合使用方式，列举典型病例，讨论联合滥用抗炎止痛药的三种主要不良后果及始因，并指出其影响的低级性、隐蔽性、广泛性和可控制性，提出提高基层医师服务态度和技术水平的保障、监督设想，规范基层医师的医疗行为，尽可能减少不必要的，低级的医疗失误发生，使党和政府的好政策真正落到实处，真正体现在人民健康水平的提高上。
关键词 消炎止痛药 联合滥用 不良后果 健康保障
止痛药主要包括消炎止痛药、中枢性止痛药（如：曲马多）、阿片类止痛药（如：吗啡）等三类，消炎止痛药又分为抗生素、甾体类解热镇痛药（糖皮质激素类）、非甾体类解热镇痛药（NSAIDs，如阿司匹林、扑热息痛、安乃近等一百多个品种）。其中NSAIDs通过神经调节使皮肤血管扩张，排汗增加，呼吸加快，增加散热，同时稳定白细胞内的溶酶体膜，阻碍白细胞内致热原的释放，使体温恢复到正常水平。NSAIDs通过抑制环氧化酶（COX）的活性，使前列腺素（PGs）合成释放减少，从而发挥解热镇痛、抗炎、抗风湿的作用。理解了常用止痛药的归类及作用机制，有助于正确选择使用，避免不适当的组合使用造成许多预知和不可预知的不良后果。
消炎止痛药的几种不适当组合使用方式
感冒、神经痛、风湿骨关节痛是基层遇到的最多病种，抗炎止痛药及其复方制剂自然成为最常用的药物之一。甾体抗炎镇痛药使用有比较严格的适用范围，不作为一般性抗炎止痛药用，但在基层其滥用已不鲜见，当成“灵丹妙药”和“绝招”使用，病人被蒙在鼓里。还有个别医生把地塞米松和维C针合在一起稀释后静脉推注，用来治感冒，以致一些患者撸起胳膊说打感冒针，你就应该明白他指的是什么。笔者发现一些卫生院、社区医院、个体诊所、小型药店一次处方或推荐给患者的治疗药物往往是5～9种，多由1～3种止痛药、1～3种抗生素（抗菌药和抗病毒药）、1～2种维生素、1～2种复方抗感冒制剂，复方甘草片、其他止咳药、助消化药等单列其中。令人费解的是其中往往包含强的松等甾体抗炎镇痛药。个别药店、诊所提前按顿包成小包，有需要则直接取发，时间久了，还小有名气，患者“慕名”去买，每包5毛，有患者曾一次买了50元的，真是一个敢买，一个敢卖，全然不顾医疗规则。
且不说其整体配方是否合理，常见到的组合形式：两种非甾体抗炎镇痛药、一种非甾体抗炎镇痛药与一种甾体抗炎镇痛药、两种非甾体抗炎镇痛药与一种甾体抗炎镇痛药、一种非甾体抗炎镇痛药与中枢性镇痛药联合使用等。如果使用了某种复方制剂，还应包括复方制剂所含的非甾体抗炎镇痛药和有相关作用的中成药。那样的话，药物使用就更加杂乱无章了。
联合滥用抗炎止痛药的三种主要不良后果
胃黏膜糜烂致慢性贫血：患者，男，76岁，农民。患“颈椎病”20余年，“糖尿病”7年，长期交替服用去痛片、安乃近、炎痛喜康、镇痛片、伤风胶囊、感冒通、口服降糖药等控制病情，病情比较稳定。还常常因“感冒”、神经痛服用那种预先包好的“止痛药”。服药后经常“胃痛”，胃舒平就成为随身常带药品，患者食欲一直正常。近3年来曾多次因乏力、心慌、眼前发黑发生晕厥，摔倒过2次，稍经休息，上症逐渐缓解。一周前又因上述不适，在当地医院收治。入院查体，T 36℃，P 98次/分，R 14次/分，BP 110/70mmHg，神志清楚，贫血貌，急查血色素29g/L，空腹血糖5.6mmol/L，立即给予输血1400ml，并给予其他支持治疗。三天后，血色素上升至102g/L，其他生命指标基本平稳。根据病史追溯贫血原因，与近年来联合滥用抗炎止痛药导致胃黏膜损害，造成慢性失血以致严重贫血存在必然联系，教训是很深刻的。NSAIDs使PGs的生成减少，胃黏膜的保护作用减弱，胃酸分泌增加，以及NSAIDs和SAIDs的直接刺激作用而损伤胃肠黏膜。如水杨酸钠、吲哚美辛、阿司匹林、保泰松、吡罗昔康等都可以引起上腹不适、恶心、消化不良、黏膜糜烂、胃及十二指肠溃疡出血，严重者可致穿孔，或者干扰凝血过程，延长出血时间，引起出血倾向。若小肠慢性出血，患者只会感到容易疲倦，未必有明显病症，但长远会造成贫血。年老、有胃肠出血史、溃疡史，或同时使用糖皮质激素、抗凝血药均是造成胃肠道损害的危险因素。
骨质疏松：患者，女，56岁，农民。因易感冒、神经痛而长期服用炎痛喜康片、去痛片等近10年之久。其女儿曾一次性买了50元即100包那种预先包好的“止痛药”，足见其用量之多。笔者仔细对比检查，其中含有“消炎痛、强的松、食母生、复合B”等7种药物。还间断肌注过一种从沙特阿拉伯朝圣时带回来的药，阅读英文说明书方知其成分为注射用倍他米松。据了解这种药在穆斯林的清真寺里当成灵丹妙药相互捎带，搞得挺神秘。4年前出现双髋部、背部顽固性疼痛，普通平片示显著“骨质疏松症”。贫血貌，指甲松脆易裂，呈匙状，血色素84g/L。贫血原因如前例所述，骨质疏松症则与“抗炎止痛药”所致胃肠黏膜损害，钙质摄入吸收障碍以及糖皮质激素所致骨质脱钙分不开。可见患者因疼痛而服用“止痛药”，因并发骨质疏松症而加重疼痛，不觉陷入如此恶性循环而不能自拔。
免疫功能减退：患者，女，68岁，城市居民。年轻时患感冒后“随便吃药就好”。3年前又一次患重感冒，拖了很长时间，好不容易才在一家诊所治好。至此每遇感冒就上那里治疗。后来发现，感冒发生的间隔越来越短了，稍有“风吹草动”就有“感觉”了，甚至“整天包在被窝里也会感冒”。检查她所服的药物中含有“地米”片和安乃近片，静脉点滴是否用过“激素”便不得而知了。
一些解热镇痛药如安乃近、扑热息痛、阿司匹林、索米痛片、复方氨基比林等均能引起造血系统功能异常，主要是引起粒细胞缺乏症，从而削弱人体免疫力。糖皮质激素类药除一般治疗作用外，同时也是免疫抑制剂，滥用的结果，可能会造成免疫功能下降，容易发生各种各样的感染，比如细菌、病毒和真菌感染。该患者因反复感冒而联合滥用抗炎止痛药等，造成免疫功能减退，这样的例子应当引起同行更多的警觉。
滥用抗炎止痛药的始因
毋容置疑，非甾体类解热镇痛药和糖皮质激素在一定情况下使用有其必要性，之所以被滥用，主要是指随意联合、超量使用，而且其中有些原因实在令人不齿。
急功近利：对各种感染发热、疼痛，特别是上呼吸道感染治疗中，哪怕是一般性发热、疼痛症状，医患双方都缺乏耐心，病人急于缓解症状，医务人员不甘医术龌龊，都想药到病除，动辄使用非甾体类解热镇痛药和（或）糖皮质激素。
对药物作用机制缺乏起码的了解：两种解热镇痛药联合、解热镇痛药与糖皮质激素联合使用就是很典型的例子。并不是说联合使用本身错误，而是说个别医者不注意药物的归类、属性和组成，有意无意的重复使用，这样使得同一类药物总剂量增大，不良反应相互叠加，疗效降低，引起不必要且不可预见的后果。这种现象在基层诊所、药店并非鲜见。有的药解热作用较强，如阿司匹林、对乙酰氨基酚等，有的消炎镇痛作用较强，如布洛芬、吲哚美辛等；有的人对这种药敏感，有的对那种敏感，而且同一种药使用久了，敏感性有可能会下降。要根据病情和病人敏感性选用，一般选用一种即可，如果联合使用，那么剂量要相应减少，或者选用复方制剂。
对疾病诊断不清：发热尤其是疼痛，病因很多、很复杂，在基层由于条件和技术水平限制，或患者不配合，或是医者不愿动脑筋，没弄清楚原因，就稀里糊涂对症治疗，症状缓解后停药，停药不久复发，是剂量不够，还是一种药物不够用。然后盲目加量或加药治疗，很容易造成此类药物长期滥用现象。
患者自主用药：随着药品分类管理制度的实施，以及就医难、看病贵等原因，目前消炎止痛药成为自主购买使用量最大的药品之一。对感冒发热、小痛小恙，患者往往自行解决。这类人群多为农民、个体户、城市居民等经济困难群体，而这个群体占人群的绝大多数，他们在药品选择使用方面更加随意，药品重复使用等滥用现象比较普遍。一些不明原因的慢性疼痛，上医院一看就一大堆检查费，也着实令人望而生畏，还有对医院和医生的不信任感，也成为自行解决的动机。患者自主用药具有很多的盲目性和潜在危险性，况且同种病有多种药，同种药有多种剂型，同种剂型有多种规格，同种规格有多种用法。而且药物有多重作用，多药使用时有配伍变化问题，所以购药时要向专业医师或药师咨询。
治理建议
以上联合滥用消炎止痛药的失误是低级的，因为对一个合格医师来说是常识性错误；是比较隐蔽的，因为医师和患者都是不求甚解、稀里糊涂、不知不觉而为的；影响是比较广泛的，因为此类药物使用广泛，涉及人群基数较大，影响人民健康水平的提高，不容小觑。
消炎止痛药不适当的联合使用同其他医疗失误一样，会抵消人民的健康保障指数，同时这种不适当的医疗行为是完全可以避免的。随着我国医疗卫生体制改革的不断深入，基本医疗保障制度、农村新型合作医疗制度的逐步实施，我国居民人均享有的卫生保障水平将大大提高，这是宏观发展的必然趋势，是中国人民的福气。提高基层医务人员的服务态度和技术水平，加强健康教育，普及健康知识，才能有效避免不必要的健康损失。否则人民应该享有的健康保障，将会大打折扣。这就要求仅有好的政策措施是不够的，还要有好的监督管理措施，使基层医师培训不走过场，建立基层医师定期轮训制度、定期考核制度、医疗行为不定期抽查制度（包括处方和病历规范性、合理性评价），从而规范基层医师的医疗行为，尽可能减少不必要的低级的医疗失误发生，使党和政府的好政策真正落到实处，真正体现在人民健康水平的提高上。
