摘要：医院作为主要的医疗服务体系在我国医疗保险工作中发挥着重要作用，随着医疗体制改革医疗保险费用结算与稽核也有所转变，下面文章就对当前医疗保险费用结算与稽核提出几点建议措施。
关键词：医疗保险;保险费用;费用结算;医保稽核
医保职能部门对辖区内定点医疗机构的监督管理，主要依据《基本医疗保险诊疗项目目录》《基本医疗保险医疗服务设施项目范围》《基本医疗保险、工伤、生育保险基本药品目录》三个目录进行审核、稽核。这是建立在“诚信”医院和正确的住院诊断的基础上的，原则上完全正确、可行。但是实际上，对定点医疗机构的医保审核、稽核的广度、深度、力度还远远不够，有些问题得不到深入剖析、揭露和彻底纠正。
一、医保定点医疗机构稽核管理中存在的问题
一是针对定点医疗机构进行稽核工作较为困难，其中存在的最大问题就是过度治疗，行为表现主要是检查、治疗以及用药等超过需求，甚至鼓动消费者进行其他消费。即使目前公立医院对制度进行了改革，设置了基本目录用药，不再针对药品消费进行加成，但是在参保人员看病过程中，医疗机构的工作人员为了获得更多的收入可能进行过度的检查等行为，并且可能降低接受病人住院的标准，在住院之后对病人进行不必要的检查从中获取利益。二是随着医学水平的提高和发展，在医院中不断出现新仪器、技术、设备以及药物。很多患者对此了解不够，因此无法辨别是否需要进行这些检查，存在一些医生为了追求利益而推荐患者进行一些不必要的检查或者购买不必要的药物，从而导致患者看病的费用增高。三是就医患者在住院期间向医院提出某些不合理要求，从而导致医院对其进行不规范服务。因为看病的人大部分对于医学的了解不够，因此提出一些不合理的检查项目或者药品，简单地认为价格越贵越好。四是医保稽核的人数有限，队伍不够庞大，因此在医院内很难全面进行。因为没有具有主动性的监督管理机制，导致监管的效果不够理想。现在医疗改革推广程度越来越深，在医疗监管方面暴露出来的问题就更加明显，现在医疗保险基本实现全国覆盖，但是医保稽核的工作人员数量较少;同时现在出现的病情种类越来越多，在医疗机构不断出现新的违规行为，进行医疗审核面临的困难逐渐增加，因此需要进行监管的工作人员具有更高的专业水平。
二、医保稽核管理的思考与建议
（一）倡导共建共治共享理念
在参保人员中深入持久地开展医疗保险共建共治共享的教育活动十分必要。长期以来，全民医保一直面临着“制度政策执行力度大、共建共治共享教育严重缺失”这种“一手硬、一手软”的问题，有些參保人员甚至把医保基金当成政府的拨款或医保机构的钱，存在着“不花白不花”和基金安全“与我无关”的思想。可见，在全民中持续开展共建共治共享理念的教育，将医、患、保这个矛盾体转化为医保的命运共同体，基金的安全和高效运行才会有坚实的群众基础和社会基础。
（二）加快推进信息化建设
城市医保智能监控平台与药品电子信息监管平台尚处于起步阶段，医保规则库、医疗知识库的“含金量”并不高，需要一个漫长的积累过程，大数据分析和数据挖掘技术的运用仍不广泛，如“购物篮”分析（一种数据挖掘技术，可分析参保人员的购药习惯，发现药品购买的组合规律，防范药品串换）尚未得到推广。
（三）建立综合监管长效机制
医疗保险基金的支出涉及到医疗服务价格、医疗诊疗行为、药品及医疗器械等多项内容的监管，所以把好医保基金的“防线”不能靠医保部门“孤军奋战”，应当建立长效综合监管机制，联合发改、卫生、食药及工商等多部门发挥职能优势，实现部门间信息互通、情报共享的综合监管治理，做到齐抓共管、协同作战，多条线拧成一股绳，推动稽核工作深入开展。
（四）开展稽核的主要单位是民营医疗机构
民营医疗机构不仅为参保人员提供了便利的医疗，而且也同时增加了参保人员看病的渠道，但是存在部分民营医疗机构的经营者或者医师对于法律的了解不够，在利益的诱惑之下，做出一些违规行为，比如私自扩大治疗范围、在进行药品结算的过程中将医保范围外的药品换成范围之内的药品、收取的费用超出标准、医保结算的项目和实际治疗的项目不符等。部分医疗保险定点药店为了获得更高的利润，鼓动参保人员使用医保卡购买生活用品，导致医保卡无法发挥自身的作用;在没有出示医生处方的条件下购买处方药，并且用医保卡消费非处方药。由于大量的违规行为出现，导致用于医疗保险的基金无法真正发挥价值，打乱了正常的秩序，威胁了各位参保人员的利益。为了健全社会保险制度，医保机构应该对违规行为进行处理，加大惩处力度。同时仔细分析出现问题的诱因，总结出适当的管理办法，防止违规现象再次发生。
（五）确保与医保相关的法律法规得到落实
为了保证相关的法律法规能够得到实现，应该多加宣传或者进行一定的培训，提高医疗行业的从业人员能够具有较强的法律意识。监督管理是否到位、是否及时处理违规问题直接关系着法律、法规的落实程度。如今医学发展迅速，医保管理的重要程度逐渐显现出来。当今世界数字化发展进程很快，因此医院也应该尽快完成数字化建设，运用数字化可以对医保中的违规程序进行拦截，对患者使用医保进行治疗的费用进行监督，比如患者在每一个临床科室花费的总医疗费用、住院费用、医药费用等。由此可以实时地了解患者使用医保卡的情况，真正地将医生的时间都花费在患者身上，确保医保真正用于需要的地方，将信息化建设运用于医保制度的建设中可以帮助患者接受更好的医疗。
三、结语
总而言之，医疗保险费用结算方式创新下相关人员应对当前应收医疗款概况有一个全面的了解，发现存在于医保业务中的主要管理和核算问题，全面做好医保业务管理和核算应收医疗款的工作，推动医疗保险费用结算与稽核工作的有序进行。
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