摘 要：注重发挥家庭和社区功能，建立以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系，是中国“十二五”时期积极应对人口老龄化的重大任务。借鉴日本介护保险制度的经验，积极推进中国老年护理保险制度建设，是完成这一重大任务的有效举措之一。
关键词：日本介护保险；老年护理保险；人口老龄化
中图分类号：F840 文献标志码：A 文章编号：1673-291X（2013）01-0187-03
人口老龄化问题是当今中国乃至全球发展面临的重大现实问题之一。中国自1999年进入老龄社会以来，老龄化进程加速，呈现出老年人口数量多、老龄化速度快、高龄趋势明显的特点。而中国在老年护理保险方面，尤其是失能老人护理方面，还缺乏一系列基础性的制度安排。根据《全国城乡失能老年人状况研究》的数据，2010年年末全国城乡部分失能和完全失能的老年人大约有3 300万，占总体老年人口的19%。其中完全失能的老年人有1 080万，占总体老年人的6.23%。到2015年，失能老人总量可能达到4 000万，其中完全失能老人达到1 240万[1]。如何使老年人，特别是失能老人安享晚年？笔者主张借鉴日本介护保险制度的成功经验，构建符合中国国情的老年护理保险制度。
一、日本介护保险制度及实施效果
介护是指以照顾日常生活起居为基础、为独立生活有困难者提供帮助。日本的介护保险制度，是把税金作为介护保险的财源，同时又把保险作为国民介护支出的费用来源，在此基础上对需要介护的人及其家庭的自立自助给予支援的一种有特色的社会保障制度[2]。
（一）日本介护保险制度建立的主要原因
“护理缺失性住院”带来严重的医疗赤字是推动介护保险产生的主要原因。20世纪70年代，日本医疗保险对60岁以上老年人实施免费医疗，但不属于低保对象的老年人在福利院养老的费用仍需要部分自理，由此造成医院滞留大量不愿出院的老年人，导致医疗费用剧增。1982年日本实施《老年人保健法》，规定老年人医疗中自付费用的比例，并开始设立日间照护、短期收容，提供医疗与护理一体化的照顾，费用由医疗保险支付。20世纪90年代后，日本经济持续低迷，虽然经过1989年和1997年两次提高消费税，也无法从根本上弥补老年人医疗保险中的赤字。针对这种情况，日本建立了老年介护制度，把老年人的生活护理与医疗护理相分离，以降低医疗保险费用，使许多因护理缺失而住进医院的老人自动出院，并能够得到合理的生活护理，度过正常的晚年生活，解决了老人生活护理挤占医疗护理资源的难题，1997年12月日本通过了《老年介护保险法》，并于2000年4月开始实施[3]。
（二）日本介护保险制度的基本内容
日本介护保险制度是以市、町、村及东京都23个特别区的地方政府组成的联合机构作为实施主体，负责介护保险的营运；中央政府和都、道、府、县政府只承担出资责任，不参与“介护保险”制度的具体实施过程。
1.参保对象及费用分摊。日本将参加老年介护保险的对象分为两类：即第1号被保险者和第2号被保险者。第1号被保险者是65岁及其以上的所有老年人，他们缴纳与自己收入水平相对应的固定金额的保险费，大约80%的被保险者的保险费从年金中自动扣除，只有20%的保险者由本人或家属缴纳，低收入者的保险费负担较轻。第2号被保险者是40～64岁的人，他们的介护保险费与医疗保险费一起缴纳，收入不同缴纳的数额不同。另外，根据不同区域老年人口比重，被保险者缴纳的保险费为基准额乘以0.5～1.5的系数，以适应不同区域老人介护的负担差异。在介护保险费用的分摊方面，老人在享受护理服务时，原则上必须缴纳护理费用的10%，在余下的 90%费用中，由中央财政和地方财政共同承担一半，介护保险费用承担一半。以2003年为例，日本全年介护保险年度预算额为5.4兆日元，由介护保险承担50%，其中第1号被保险者承担保险费的18%；第2号被保险者承担保险费的32%；中央和地方财政承担50%，其中中央财政承担25%，都道府县承担12.5%，市町村财政承担12.5%。
2.服务对象的认定及程序。日本介护保险服务的支付对象认定有严格的限定。第1号被保险者由于衰老；第2号被保险者只有被确诊患有闭塞性动脉硬化、类风湿关节炎、慢性阻塞性肺疾病、脑血管疾病、糖尿病合并症、帕金森综合症、老年痴呆症等15种慢性疾病才能享受介护服务。其认定程序是：（1）被保险者先向市町村政府管理部门提出介护理申请。（2）市町村派出认定调查员对申请人进行访谈调查，作出首次认定。（3）市町村委托主治医生对被申请人进行体检，由其提出审查意见。（4）市町村护理认定审查委员会根据上述两次调查作出二次认定，其结果分为四类：重新调查；有自理能力，不能接受护理服务；要支援，但只能接受居家护理服务，不能利用老人护理设施；要护理，并根据轻重程度分为轻度护理、中度护理、重度护理、最重度护理和特重度护理。（5）原则上每隔半年必须重新接受一次专家认定。
3.给付服务的分类。介护保险的给付服务分为两大类。一类是居家护理服务。即访问护理员到被保险者自己的家里进行护理，偶尔去护理设施接受检查。居家护理服务可以细分为十三类，从来访护理、来访医疗、来访康复、到有利于功能康复的住宅改装等。以2004年价格为例，最低可利用金额为每月6.2万日元，最高可达20万日元，个人届时承担10%，低收入阶层还可以享受特别减免。另一类是设施护理服务。即被保险者完全离开家居，住进护理设施接受福利护理员各种程度的护理。设施护理服务可分为三类，一是需要特别护理的老人院，每月自费为5万～6万日元；第二类是老人保健设施，每月自费额约7万日元；第三类是疗养型病床设施，费用是三者中最高的。
（三）日本介护保险制度的实施效果
日本介护保险制度出台十余年，虽然也存在一些值得进一步探索和完善的方面，但就总体而言，其实施效果是好的。一是接受护理保险服务的老年人逐年增多。从2000年4月至2005年4月，此项保险实施五年中，得到护理认定的人数从218万人增加到411万人，特别是轻度护理认定人数大幅度增加，增长了2.4倍，占全部要护理人数的一半左右。而据厚生劳动省统计，2009年共有1 276万参保人接受服务，比2000年增长了485%。其中第1号参保人1 186万人，第2号参保人90万人。二是缓解了社会矛盾，减轻了家庭照顾老人的负担。介护保险制度缓解了日本老年社会的突出矛盾，有助于社会稳定发展；减轻了家属护理老年人的身心负担，特别是重度不能自理者和痴呆老年人家属的负担。据日本统计协会2009年调查，80%～90%的家庭及老年对目前的生活方式感到满意[4]。三是提高了医疗资源的利用效率，减少了医疗资金浪费。实行介护保险制度之前，由于“社会性入院”等原因，日本老年人医疗费每年都以10%～12.5%的速度增长。1999年老年人医疗费占总医疗费的39%。介护保险制度的实施促进了中央财政支出结构的合理化发展。中央财政关于年金、医疗与老年福利支出比例从5∶4∶1调整为5∶3∶2，加大了对老年福利的服务支出，缩减了对老年医疗费用的支出，有效抑制了“社会性入院”和老年医疗支出过度增长的问题。以2009年为例，据日本护理保险会计系统统计，当年基金收入1.63万亿日元，当年基金支出1.62万亿日元，结余0.13万亿日元，实现了收支平衡，略有结余[4]。
二、借鉴日本经验推进中国老年护理保险制度建设
注重发挥家庭和社区功能，建立以居家为基础、社区为依托、机构为支撑的社会养老服务体系，是中国“十二五”时期积极应对人口老龄化的重大任务。借鉴日本介护保险制度的经验，积极推进中国老年护理保险制度建设，是完成这一重大任务的有效举措之一。
（一）依靠社会力量护理老人的趋势日渐显现
2001—2020年是中国快速老龄化阶段。2020年老年人口将达到2.48亿，老龄化水平将达到17.17%；其中80岁及以上老人将达到3 067万人，占老年人口的12.37%。到2023年老年人口增加到2.7亿，与0～14岁少儿人口数量相等。到2050年老年人口总量将超过4亿，老龄化水平推进到30%以上；其中80岁以上老年人口将达到9 448万，占当年老年人口总数的21.78%[5]。
随着家庭趋向小型化，独生子女家庭增多，妇女广泛就业，老年人寿命延长，城乡皆出现大量“空巢老人”，家庭逐渐失去了护理老人的能力。老人在身体衰弱不能自理之际，将出现难以完全依靠家庭护理老人的趋势，依靠社会力量护理老人的比例将会越来越大。在日本出现过的老人护理社會问题，在中国也日渐显现。应对老人护理社会化的问题，老年护理保险制度的建设将挑起重担。
（二）中国已具备建立老年护理制度的基本条件
当老年人失去部分或全部生活自理能力，成为“失能老人”之后，需要介护（即外部介入护理）时，由于劳动力成本不断提高，因此大多数老年人自身很难担负起介护人员的劳动报酬。以湖南长株潭地区为例，一个普通保姆每月开支在2 500元左右（工资、食宿）；真正专业的养老护理员，则月开支最少需要3 500元～5 000元。若参照日本模式，养老护理员每月3 000元～5 000元费用，老人自己只要支付10%（即300～500元每月），其他由保险金和财政支付，则完全能够承受。
从政府财力基础上来看，中国已经具备建立老年护理制度的基本条件。2011年，国内生产总值达到了471 564亿元，公共财政收入103 740亿元；农村居民人均纯收入6 977元，城镇居民人均可支配收入21 810元 [6]。在老龄化程度较高的东部沿海省份，经济实力更为雄厚，已达到中等发达国家水平。可以说，在全国特别是某些发达省市试点推进老年护理保险制度的已经具备了基本条件。
（三）借鉴日本经验推进中国老年护理保险制度建设
1.在老年护理保险的体系设置上应采取因地制宜、循序渐进的方针。由于中国特有国情，地区贫富差异，城乡二元化等问题的存在，中国应根据各地经济发展水平和养老保险负担水平，适当拉开档次，从城市开始，逐步推广完善，扩大覆盖面；在形式上要灵活多样，根据不同收入水平的老人的不同需要，设置不同的服务项目和质量标准，以供不同需求的老年人选择。同时，优先解决失独失能老人的困难，让鳏寡孤独废疾者皆有所养。另外，对于选择机构养老的老人，如何使他们在养老院里尽量过上类似社区甚至家庭氛围的生活，以及如何保证和提高养老设施的服务质量，是护理保险制度向现今的养老设施提出的新课题。
2.从法律的角度保障老年护理保险制度的实施。为了保证老年护理保险制度的贯彻实施，可在现有的养老和医疗保险制度下明确政府补贴比率、免费范围、准入退出机制等，同时还要增加一章“法律责任”，其目的有三个：一（下转190页）（上接188页）是用法律的形式规定老年护理保险制度中各级政府的投入责任，政府投入不够的要追究相关行政领导人的责任。考虑到人们在前期对老年护理保险制度还不甚了解的情况下，购买欲望可能不旺盛的情况下，需要更多的宣传和强制措施。在这点上日本是强制性要求40岁以上公民购买的。二是使得一切想钻法律法规空子的人无计可施。近年来，为了享受免费或廉价医护照料，长期霸占医院床位不肯出院的现象层出不穷。在法律上明确政府补贴比率、免费范围、准入退出机制等，才能从根本上杜绝一些个人拉关系、找门路违规滥用医疗资源的现象。三是采取有效措施对违反老年护理保险制度的单位和个人用法律手段进行制裁。既要对违规霸占医疗资源的单位和个人进行惩处，也要对那些不让符合要求与规定的失能老人进入医疗养老机构的单位进行严厉惩处。
参考文献：
[1] 中国老龄科学研究中心课题组.全国城乡失能老年人状况研究[J].残疾人研究，2011，（2）.
[2] [日]住居广士.日本介护保险[M].北京：中国劳动社会保障出版社，2009.
[3] 柳青瑞.日本老年护理保险的启示[J].人力资源，2005，（4）.
[4] 方旸，方苏春.浅析日本的介护（护理）保险制度[J].经济视角（下），2011，（1）.
[5] 全国老龄工作委员会办公室.中国人口老龄化发展趋势预测研究报告[J].中国妇运，2007，（2）.
[6] 国家统计局.中华人民共和国2011年国民经济和社会发展统计公报[N].人民日报，2012-03-01.
[责任编辑 安世友]
