通脉复律汤治疗冠心病缓慢性心律失常患者110例的临床效果

对照组55例在规范西医治疗同时合用中成药利脑心片，在治疗16周后比较两组患者的心率变化、心悸、胸闷等主要症状及心电图变化。 结果 治疗组使用口服通脉复律汤治疗，患者临床症状、心室率的改善情况与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组患者心电图缺血性ST-T改变均有改善，但两组比较差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 通脉复律汤治疗冠心病缓慢性心律失常有较好的疗效，优于使用西药合用中成药治疗。

[关键词] 通脉复律汤；缓慢性心律失常；临床观察

[中图分类号] R541.4 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2016）06（c）-0165-04

[Abstract] Objective To observe the clinical efficacy of Tongmaifulv Decoction on bradyarrhythmia patients with phlegm and blood stasis syndrome in coronary heart disease. Methods 110 cases of bradyarrhythmia patients with phlegm and blood stasis syndrome in coronary heart disease in the Gulou Hospital of Traditional Chinese Medicine of Beijing from June 2013 to December 2015 were randomly divided into treatment group and control group. Besides using standardized western medicine treatment in both groups， 55 cases in the treatment group were given Tongmaifulv Decoction while Linaoxin pills were applied in the control group. After 16 weeks of treatment， the changes of ventricular rate， electrocardiogram， and major symptoms such as chest distress and palpitation were compared between the two groups. Results The improvement of clinical symptoms and ventricular rate in the treatment group was better than that of the control group， with statistic difference （P < 0.05）. The ischemic changes in electrocardiogram were improved in both groups， without statistical difference （P > 0.05）. Conclusion Tongmaifulv Decoction showes good effect in the treatment of bradyarrhythmia in coronary heart disease and has advantages over some Chinese patent medicine.

[Key words] Tongmaifulv Decoction； Bradyarrhythmia； Clinical observation

缓慢性心律失常是心血管系统疾病常见病症，是指有效心搏低于60次/min的心律失常，其病因复杂，可见于各种器质性疾病。笔者在临床中发现冠心病是老年发生缓慢性心律失常的主要原因，中医辨证以痰瘀互阻型多见。而在冠心病缓慢性心律失常中主要见于窦性心律失常中的窦性心动过缓、病态窦房结综合征及心脏传导失常中的房室传导阻滞等。

在临床治疗中，西医对于缓慢性心律失常治疗用药一般应用增强心肌自律性和/或加速传导的药物，如迷走神经抑制剂、拟交感神经药或碱化剂。非药物治疗应用心脏起搏器[1]。而无论是药物还是器械辅助治疗都存在一定的局限性和不良反应[2]，如抗心律失常药物大多有负性变力性作用[8]，或对全身其他脏器有明显甚至严重的毒性作用[4]，而安置人工心脏起搏器为有创治疗，多数患者难于接受。笔者临床治疗冠心病缓慢心律失常痰瘀互阻证，应用通脉复律汤，在提高心律、改善临床症状方面具有较好疗效，并且副作用小，远期疗效较好，现总结如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

经北京市鼓楼中医医院伦理委员会审核通过，所有病例来自2013年6月～2015年12月在鼓楼中医院门诊，符合纳入标准的患者110例。所有病例随机分组，通过随机数字表法将患者分为西医规范治疗同时合用通脉复律汤（治疗组），与西医规范治疗合用中成药利脑心片（对照组），每组各55例。治疗组中男24例，女31例；年龄45～75岁；病程1.5～3年。合并高血压21例，高脂血症17例，糖尿病11例，其他疾病6例。其中窦性心动过缓29例，房室传导阻滞18例，病态窦房结综合征8例，其他2例。对照组中男26例，女29例；年龄42～72岁；病程2～3.5年。合并高血压17例，高脂血症19例，糖尿病13例，其他疾病6例。其中窦性心动过缓27例，房室传导阻滞19例，病态窦房结综合征6例，其他3例。治疗组与对照组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ﹥ 0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准

1.2.1 西医诊断标准

1.2.1.1 冠心病诊断标准 采取1979年全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会《冠心病心绞痛及心电图疗效评定标准》[5]及WHO《关于缺血性心脏病的命名和诊断标准》[6]。

1.2.1.2 缓慢性心律失常诊断标准 根据《实用内科学》[1]、《内科疾病诊断标准》[7]中有关窦性心动过缓、房室传导阻滞、病态窦房结综合征的诊断拟定。

1.2.2 中医诊断标准

参照国家中医药管理局1994年颁发的《中医病证诊断疗效标准》[8]制订：自觉心中跳动不安、不能自主、呈阵发性或持续不解、神情紧张、心说不安。脉象多见结、代、缓、迟。病因多由精神紧张、工作劳累引起。并符合《22个专业95个病种中医诊疗方案》[9]心悸症候分型中痰瘀互阻型：心悸怔忡、胸闷痛、形体肥胖、痰多气短、伴有倦怠乏力、纳呆便溏、口黏、恶心、咯吐痰涎、舌质淡紫或紫暗、苔白腻、脉弦滑或结代。中医单项症状评分标准见表1。

1.3 病例选择标准

1.3.1 临床病例纳入标准

①符合西医冠心病及心律失常诊断标准中窦性心动过缓、病态窦房结综合征、房室传导阻滞的诊断标准。②符合中医诊断中心悸病，并符合痰瘀互阻辩证标准。③年龄在45～75岁之间。④与患者签订知情同意书。

1.3.2 临床病例排除标准

①临床合并严重心血管、脑血管，肝、肾系统疾病，或其他严重疾病或免疫功能低下，而不能进行疗效评定者。②窦性心动过缓伴严重心律失常需要安装心脏起搏器者。③治疗周期不足，或擅自服用可能影响疗效的药物者，或未按时随访导致临床资料不全，影响有效性和安全性判断者。

1.4 治疗方法

对于原发病，均予西医规范治疗，冠心病患者服用单硝酸异山梨酯（鲁南贝特制药有限公司生产，国药准字H10940039）20 mg q8h，同时服用拜阿司匹林肠溶片（拜耳医药保健有限公司生产，国药准字J2013 0192）100 mg qd。合并高血压患者服用苯磺酸氨氯地平（辉瑞制药有限公司生产，国药准字H10950224）5 mg qd，合并高脂血症患者服用阿托伐他汀钙（辉瑞制药有限公司生产，国药准字H20051408）20 mg qd。合并糖尿病根据血糖控制情况予格列美脲（赛诺菲制药有限公司，国药准字H20057672）4～6 mg qd。

治疗组在西医规范治疗基础上，予口服自拟通脉复律汤，瓜蒌30 g、当归10 g、川芎10 g、丹参30 g、法半夏10 g、桂枝10 g、薤白10 g、炙甘草10、g水煎服200 mL，每日2次，每次100 mL。兼阳虚加附子、细辛；气滞加柴胡、木香、檀香；兼阴虚加天冬、麦冬。

观察组在西医规范治疗基础上。口服中成药利脑心片（吉林通化博祥药业股份有限公司生产，国药准字Z20090470，由丹参、川芎、葛根、地龙、赤芍、红花、郁金、制何首乌、泽泻、枸杞子、酸枣仁、远志、九节菖蒲、牛膝、甘草组成，功效活血祛瘀、行气化痰）。口服0.9 g，日三次。

两组患者均连续服药16周。

1.5 观察方法

1.5.1 疗效指标

治疗观察前后患者症状及体征变化。中医症候积分及心率、心电图的变化，治疗前及治疗第4、8、12、16周各检查记录一次。

1.5.2 安全指标

治疗前后各记录一次血常规、尿常规、便常规、肝功能、肾功能。

1.6 疗效判定标准

1.6.1 临床疗效标准

参照文献[5]制订：显效，治疗后心室率平均增加10次/min以上，临床症状消失；有效，心室率平均增加6次/min以上，临床症状改善；无效，心室率平均增加不足6次/min，临床症状无好转或恶化。

1.6.2 心电图疗效评定标准

依据《冠心病心绞病及心电图疗效评定标准》[5]（1979年全国中西医结合防治冠心病、心绞痛、心律失常研究座谈会）制订：显效，静息心电图原ST段恢复>0.1 mV或ST段恢复正常；有效，ST段回升0.05 mV以上但未达正常水平，主要导联倒置T波变浅或达25%以上，或T波由平坦变直立；无效，静息心电图无改善或ST段较治疗前降低0.05 mV以上，主要导联倒置波加深达25%以上。或T波由直立变平坦，或T波由平坦变倒置。

1.6.3 中医症状总体疗效判定标准

参照2002年《中药新药临床研究指导原则》[10]制订：显效，治疗后临床症状、体征明显改善，证候积分减少≥70%；有效，治疗后临床症状、体征均有好转，证候积分减少≥30%；无效，治疗后临床症状、体征无明显改善，证候积分减少﹤30%。

1.7 统计学方法

临床资料采用SPSS 13.0统计软件分析，其中计量资料采用配对t检验，计数资料采用卡方检验。经统计学处理后，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组中医证候积分比较

两组患者治疗后，临床心悸、胸闷、倦怠乏力、纳差、恶心等主要症状积分均有下降，差异有统计学意义（P < 0.05）。治疗组下降幅度明显大于对照组，治疗组与对照组间比较，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表2。

2.2 两组患者心率比较

治疗前两组患者心率测定结果比较差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。治疗后，治疗组与治疗前比较，差异有统计学意义（P < 0.05）；治疗组与对照组比较，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 两组临床疗效比较

治疗组总有效率为85.45%，对照组总有效率为60.0%；治疗组总有效率显著高于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表4。

2.4 两组心电图疗效比较

治疗前两组患者110例在静息状态下心电图检查，心电图均出现ST-T改变。治疗后复查患者心电图改变，两组比较差异无统计学意义（P > 0.05），提示观察组与对照组在改善心电图ST-T改变方面疗效相似。见表5。

2.5 安全性指标

与治疗前比较，两组均未发现过敏反应，两组治疗后复查肝、肾功能无明显变化，复查血常规、尿常规、便常规均未出现异常。

3 讨论

缓慢性心律失常属中医“心悸”、“怔忡”范畴。临床表现为心悸、胸闷、头晕脉象迟缓、结代。大多数医家均认为本病的病理基础是阳气虚衰，故以温阳益气为治疗大法[11]。笔者在临床工作中发现，目前缓慢性心律失常患者中多表现为实多虚少，也可表现为纯实无虚，而证属痰瘀阻脉型逐渐增多。究其原因，随着现代生活水平的提高，饮食肥甘厚味，生活安逸，运动量减少，脾运化无权，聚湿生痰，痰阻心脉，心气不通，血脉不利，瘀血内生，痰瘀互阻，脉气不能正常接续，出现迟缓结代的脉象。因此，痰瘀既是病理产物，又是心悸病症发生发展过程中的重要致病因素。而对痰瘀阻络导致本病，历代医家也有论述，早在《素问·脉药精微论》[12]中就有“脉者，血之府也……涩则心痛”，“心痹者，脉不通”的论述。造成“涩”、“痹”的原因为痰与瘀。而对于瘀血，《素问·痹论》[12]中有“……心痹者，脉不通，烦则心下鼓”的记载。唐容川在《血证论·怔忡》[13]中有“凡思虑过度及失血家去血过多者，乃有此虚症，否则多挟痰瘀，宜细辨之”，又云“心中有痰者，痰入心中，阻其心气，是以心跳不安”。

在临床中发现，痰瘀互阻型缓慢性心律失常临床表现多见为脉律不齐，常见结、代脉，还兼见沉、弦、滑、涩脉。以心悸为主症，同时兼见胸闷、倦怠乏力、纳差、恶心、舌淡胖、或紫暗瘀斑、苔薄白或黄厚腻。因此在临床治疗该病时应用通脉复律汤，痰瘀并治，使痰化瘀祛，心脉通畅，脉象恢复正常。通脉复律汤由瓜蒌薤白半夏汤、血府逐瘀汤加减化裁而成，《医林改错·心跳心忙》[14]中记载有：“心跳心忙，用归脾安神等方不效，用此方（血府逐瘀汤）百发百中。”方中瓜蒌涤痰、宽胸散结。现代动物实验表明，瓜蒌皮提取物有扩张心脏冠状动脉、增加冠脉血流量的作用[15]，瓜蒌皮水煎剂对一些药物诱发的心律失常有一定的对抗作用[16]。半夏燥湿化痰、降逆止呕，消痞散结，《主治秘要》云“燥胃湿，化痰......消胸中痰涎”，与瓜蒌同用增强祛痰浊功效。当归补血活血，不但能增加冠脉血流量，还可加强心肌细胞兴奋性，有较明显的抗心律失常作用。丹参、川芎同用，加强活血祛瘀作用，且药理研究证实，活血药多有扩张冠状动脉和抗心律失常的作用[17]，同时增加冠脉血流量、降低心肌耗氧量、改善微循环及抑制血小板聚集等作用[18]。薤白辛温通阳，宽胸化浊，散结通络，以利心气。桂枝辛甘而温，助阳化气，温通心阳；炙甘草益气补中，清热解毒，缓急止痛，缓和药性。甘草其内含甘草甜素，它的水解产物为甘草次酸，现代药理研究证实，其有类似肾上腺皮质激素样作用，可以提高窦房结的自律性，从而增加心率[19]。诸药合用，具有化痰祛瘀，恢复脉象的作用，在临床治疗痰瘀互阻型缓慢性心律失常有较好疗效，而药物不良反应少，无明显毒副作用，无致心律失常的作用。临床观察对血常规、尿常规、便常规、肝肾功能无明显影响，且治疗心律失常疗效确切，在提高心率同时改善患者中医症候方面尤为显著。

冠心病是发病率较高的中老年疾病，该病在我国的发病率也是不断上升，冠心病临床中最常见的症状就是心律失常[20]。因此，冠心病缓慢性心律失常的发病率也逐步增加，而生活条件的改善，肥甘厚味摄入的增多，活动量的减少，使得痰瘀互阻的形成也呈上升趋势，因此研究安全有效的治疗缓慢性心律失常中痰瘀互阻型的方法有非常现实的意义。通脉复律汤依从祖国医学思想，从整体观念出发，以“证”为中心，依证立法，方随法出[21]，标本兼治，因而在治疗冠心病缓慢性心律失常方面，能有效改善临床症状，提高患者的心率，并能稳定心律，远期疗效较好。治疗过程中未见明显副作用，最终取得满意的临床疗效，值得临床推广。

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（收稿日期：2016-01-30 本文编辑：赵鲁枫）

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