【摘 要】 李楠教授对类风湿关节炎有多年的临床实践和研究，认为“湿热壅盛”为类风湿关节炎的病机关键，又是其临床最基本的证候类型，“祛风湿，清热解毒”为类风湿关节炎治疗的首要原则，可作为类风湿关节炎的辨证纲领。李楠教授治疗类风湿关节炎遵循中医辨证论治原则，又以现代药理学理论指导药味选择，做到真正意义上的“病证结合”，特色鲜明且疗效确切。
【关键词】 关节炎，类风湿；中药药理；辨证论治；经验总结；中医师；李楠
doi：10.3969/j.issn.2095-4174.2015.04.013
李楠教授长期致力于中医骨病的临床、科研和教学工作，对类风湿关节炎（rheumatoid arthritis，RA）的中医临床治疗经验丰富，其以中医辨证为总纲，以现代中药药理学理论为用药指导，治疗特色鲜明，且疗效显著。
RA是一种以侵蚀性关节炎为主要表现的慢性全身性自身免疫性疾病，病理表现为关节滑膜的慢性炎症及血管翳形成；累及关节表现为疼痛、肿胀、僵硬、功能障碍甚至畸形；广泛血管病变可累及全身各器官，严重者可导致死亡。RA在临床上尚无完全根治方法，因此，早发现早治疗，改善患者生活质量，防止复发显得尤为重要。现将李楠教授治疗RA的经验总结如下。
1 以中医辨证为总纲
RA属中医学“痹证”范畴，其病机《素问·痹论》叙述为“风寒湿三气杂至，合而为痹也”，而《儒门事亲》中张子和认为：“痹病以湿热为源，风寒为兼，三气合而为痹。”《症因脉治》卷三：“痹者闭也，经络闭塞，麻痹不仁，或攻注作痛，或凝结关节，或重著难移，手足偏废，故名曰痹。”后代人在前人的基础上有了进一步的认识，将其分为行痹、痛痹、着痹、热痹和尪痹[1]。李楠教授临床发现，RA患者多为阳性体质，外受风寒湿邪侵袭多易从阳化热，临床症状多表现为关节肿胀，痛不可触，局部灼热，多伴有面赤发热，口渴，大便干，小便赤，心烦失眠，舌质偏红，苔淡黄或黄腻，脉弦数或滑数或细数，甚则可见咽痛，口臭，口舌生疮，便秘；因而认为“湿热壅盛”为RA的病机关键，且现代中医证候研究证实，湿热瘀阻是活动期RA的主要病机[2]，遵循阴、阳、表、里、寒、热、虚、实的八纲辨证理论，以“祛风湿，清热解毒”为RA治疗的首要原则。同时李楠教授认为，血热致瘀，湿易阻滞经络，可佐以活血化瘀中药；湿易炼液为痰，百病皆由痰作祟，当病情反复缠绵难愈，可配以化痰之品；热易损伤阴液，肝主筋、肾主骨，痹久易伤正气，后期可配以滋阴清热，补益肝肾类中药，以达标本兼治之功。
2 以现代中药药理为用药指导
现代医学认为，RA的发病机制激发了不同的炎症因子反应的结果，炎证反应导致了滑膜炎症及骨骼的破坏。同时自身抗体如类风湿因子（RF）、抗环瓜氨酸肽（CCP）抗体的存在，可触发免疫炎症反应，其免疫功能的改变主要表现为细胞免疫低下，体液免疫亢进。实验室检查可见红细胞沉降率（ESR）增速，血小板数量、C-反应蛋白（CRP）、抗CCP抗体增高。常用药物有非甾体类抗炎药、免疫抑制剂、糖皮质激素、生物制剂，但是这些药物副作用较大，对胃肠道、肝、肾及免疫系统有一定的损害[3]。现代中药药理学研究发现，部分中药具有解热、抗炎镇痛、调节免疫力等作用[4]。李楠教授基于中医辨证论治理论选择用药，再从同类药物中选择药理作用切合治疗RA的药味，如辨证需清热解毒，从清热解毒类药物中选取能调节免疫功能、抗炎镇痛等作用的药味，同时认为免疫促进类中药应慎用[5]，以祛风湿、清热解毒为主，辨证加减，选择相应药味。总之，临床用药首先进行辨证，根据证型确定治疗原则，在具体选择药物时，经研究证实确有这方面药理作用的中药作为首选，如此既不违背中医辨证论治理论体系，又以现代药理学理论为指导，从而做到真正意义上的“病证结合”，特色鲜明且疗效确切。
3 方药释义
李楠教授经过临床经验总结，创制了治疗RA专方，临床运用疗效显著。该方药用青风藤24 g、白芍21 g、夏枯草15 g、决明子15 g、豨莶草15 g、地榆15 g、槐花15 g、山豆根12 g、制川乌9 g、制草乌9 g、柴胡9 g、甘草3 g。血热兼有瘀滞者，加牡丹皮15 g、赤芍15 g、丹参15 g；瘀滞重者，加桃仁9 g、红花9 g；痰浊阻滞，病情反复难愈者，加半夏12 g；病在上肢选桑枝12 g，病在下肢选川牛膝12 g、木瓜15 g。RA缓解期而见虚象者，可标本兼治，脾虚者，加白术15 g；肝肾亏虚者，加山药15 g、山茱萸12 g、杜仲12 g；阴虚者，加麦冬15 g。方中青风藤祛风湿、通经络，其主要成分青藤碱具有抗炎镇痛作用，能使低下的细胞免疫和亢进的体液免疫功能改善、复常；白芍柔肝止痛，养血敛阴，其主要成分白芍总苷具有解热抗炎、镇痛、使低下状态的细胞免疫恢复正常的作用[6-7]，二者合用共为君药。夏枯草、决明子均能清热解毒、明目，有抗炎、降低免疫功能等药理作用，从而抑制自身免疫炎症反应，且二者的明目作用对RA后期病变累及眼睛有一定的防治作用，体现出“未病先防，既病防变”的治则；地榆、槐花凉血止血，清热解毒，有很好的抑制血管炎症，改善血管脆性的药理作用，同时有研究表明，二者能有效改善患者的关节肿胀、晨僵时间、关节压痛、ESR、CRP[8]；
制川乌、制草乌和豨莶草均能祛风湿、利关节，有很好的抗炎和免疫抑制作用，李楠教授临床发现，制川乌、制草乌对无菌性炎症的治疗效果显著，同时，二者有较强的止痛作用；豨莶草还能清热解毒；山豆根清热解毒，利咽消肿，药理作用表现为解热抗炎，促进细胞免疫；七味合用助君药以奏清热解毒、祛风止痛之功，药理学上能配合君药加强抗炎、调节免疫及止痛的作用，共为臣药。柴胡疏肝行气、和解表里，能解热抗炎、镇痛，且对RA患者伴随的抑郁有一定的改善作用，为佐药。甘草清热解毒，可制方中川乌、草乌的毒性，且能调和诸药，以为佐使[9]。李楠教授认为，用于治疗RA的中药，属祛风湿、清热解毒的药味较多，但选用既符合中医辨证，又能切合本病西医现代药理原则的药味，势必对本病有更好的治疗作用。方中加减法亦是通过中医辨证论治，从相应功效的中药中选择切合RA治疗特点的药味，即有抗炎、调节免疫功能、调节血管内皮等作用的相应药物（补益药物的选择以能提高细胞免疫为主的药味，如麦冬不仅具有免疫调节作用，还对机体白细胞下降有很好的对抗作用[10]，另山茱萸具有调节免疫功能的作用[11]）。
4 病案举例
患者，女，48岁，2013年3月25日初诊。患者2个月前出现全身多处小关节对称性肿痛，以双足趾关节为甚，伴晨僵1 h，查ESR 90 mm·h-1，CRP 24.3 mg·L-1， RF 174.57 IU·L-1，当地医院诊断为RA，给予中药配合艾灸、针刺治疗（具体治疗方案及疗程不明确），疗效不明显。此次就诊时见双足趾及踝关节肿胀明显，伴触痛，皮肤温度较高，各关节无明显畸形。患者自诉晨起口干苦，自觉发热，体温36.8 ℃，纳可，夜寐欠安，月经量少，色暗有血块，小便黄，大便黏腻，二三日一行，舌红苔黄，脉弦细数。诊断为痹证（RA），证属湿热瘀阻，治宜清热除湿，祛风通络。方用自拟RA专方加减，药用青风藤24 g、白芍21 g、夏枯草15 g、决
明子15 g、豨莶草15 g、地榆15 g、槐花15 g、制川乌9 g、制草乌9 g、柴胡9 g、山豆根12 g、甘草3 g、川牛膝12 g、木瓜15 g、牡丹皮15 g、生地黄15 g、丹参15 g。7剂，水煎服，每日1剂，早、晚分服。2013年4月1日二诊，患者服药后各关节肿胀略轻，疼痛明显缓解，无晨僵，大便通畅，每日1次，小便可，舌红苔薄黄，脉细数。上方改制川乌、制草乌各6 g，加桑枝12 g，改牡丹皮为土茯苓30 g，14剂。2013年4月15日三诊，患者此次就诊时各关节已无明显肿痛，口不苦，二便可，略感疲劳，舌红苔薄白，脉细缓。上方改丹参为白术15 g，嘱其注意防止关节受凉，常用薏苡仁、赤小豆煮粥服用，患者先后服用此方20余剂，症状控制，间服此方药，半年未复发。
按语：本例患者证属湿热瘀阻，湿热并重为主，气血运行阻滞，停而成瘀。所以用药清热除湿，祛风通络，以青风藤、白芍祛风除湿，柔肝止痛，配夏枯草，决明子清热平肝，豨莶草、川牛膝、木瓜以祛风除湿利关节，缓解湿邪留滞气血之弊，制川乌、制草乌除湿止痛，其性温可防它药性凉有冰伏留邪之害，同时其证有湿热致瘀之象，故兼以凉血活血，配用丹皮、生地黄、丹参以解血热致瘀。而其用药均是从相应功效中选取药理作用切合RA治疗原则的药味，全方共进，功效显著。二诊时因其关节肿胀未消，以土茯苓解毒、利湿、通利关节，消除关节肿胀，后期遵循缓者治其本的原则，取白术健脾利水，配合食疗以利湿，防其复发。
5 参考文献
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收稿日期：2015-01-21；修回日期：2015-03-10
