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1 临床资料
外科手术在提高人类健康水平及生活质量方面具有重要的作用，全球每年实施各类手术约234000000例，这超过了全球每年新生儿数。虽然手术治疗可挽救生命，减少残疾，解除病痛，但也会带来各种并发症，甚至死亡。因此围手术期处理在住院患者的治疗中具有举足轻重的地位。世界各地手术后并发症的风险特征并不明显，研究显示：发达国家住院患者围手术期死亡率约为0.4%～0.8%，主要并发症发生率约为3%～17%，发展中国家这些数字更高[1]。因此围手术期并发症加重了各国卫生保障体系及患者个人的各种负担。
研究显示[2]：至少50%的围手术期并发症可以避免。各国，各级卫生组织为此做出了不懈努力以减少各类并发症，如切口部位的感染，麻醉相关意外等。目前更多的资料显示：手术团队的紧密协调合作可显著降低各种不良事件的发生率。2008年世界卫生组织发布“外科手术安全实施指南”，2009年美国依据指南制定了NSQIP（The National Surgical Quality Improvement Program），并编制了“外科手术安全实施核查表”。随后各国卫生部门也相继开展了SCIP（The Surgical Care Improvement Project，SCIP）以期减少围手术期并发症的发生。虽然此项研究在某些发达国家已经进行，但对于中国这样快速发展的国家，规模急剧扩张的医院，国内外文献未见相关的研究报道。2010年西部某卫生计生委管大型综合性三级甲等医院在"三甲医院"等级复审的过程，参照国内外的有关指南和行动计划，制定了适合自身经济文化及发展特点的外科手术安全核查表（见表1），以期达到提高外科医疗质量，减少医患纠纷目的。
2 讨论
2008年西部某卫生计生委管大型综合性三级甲等医院住院新大楼投入使用，医院规模，床位数大幅增加，2010年在迎接“三甲医院”等级复审过程中，开展了落实外科手术安全核查表活动。医务部根据2008年世界卫生组织发布的“外科手术安全实施指南”，2009年美国NSQIP 制定的“外科手术安全实施核查表”，制定了适合自身经济文化及发展特点的外科手术安全核查表。
落实“外科手术安全核查表”活动期间医院和医务部指派专人收集资料，在手术室及相关科室进行督促，检查。进行此项工作的人员为全职，未参与临床诊疗工作，检查的结果医务部以医疗质量简报的形式每2w下发一次。调查对象为在此期间手术室连续登记的手术患者。
整个活动围绕“外科手术安全核查表”展开。医院和临床科室以文件，讲座等形式组织手术相关人员学习“外科手术安全核查表”。通过收集资料，总结每台手术在执行“外科手术安全核查表”过程中的不足，并及时反馈医务部，提醒相关手术人员。实施过程中有三个重要节点：麻醉实施前，皮肤切开前，出手术室前。
在整个“外科手术安全核查表”活动中，特别强调重视6各方面或措施：年龄大于60岁需要行肺通气功能检查，以评价肺脏储备功能；麻醉前需行氧饱和度测定；预计手术出血大于500ml，预先置入中心静脉管；术前60min内给予抗生素预防感染；手术组成员口头确认患者身份，及手术部位；对每位患者必须程序性完成所有“外科手术安全核查表”项目，手术者，麻醉师，护士签字确认，并有专人督查。通过医务部收集患者有效投诉的数量，与前一年度患者有效投诉数量比较，应用SPSS 10.0 FOR WINDOWS统计软件进行分析，采用χ2检验，以P<0.05为差异有显著性。在实施外科手术安全核查表后的一段时期，从表2可以看出2010年度患者有效投诉的数量显著下降，其中内科下降不明显，外科下降显著统计学上有显著性差异。
西部某卫生计生委管大型综合性三级甲等医院引入外科手术安全核查表后，减少了医患纠纷，显著提高了外科医疗质量，这表现在外科患者有效投诉的数量下降，因此实施“外科手术安全核查表”能够提升和改进外科手术患者的安全性，尤其是在经济高速发展，医院规模快速扩张的情况下。
3 结论
虽然“外科手术安全核查表”可能提升外科医疗质量，但具体的机制仍然不太清楚，它可能是多因素联合作用的结果。引入“外科手术安全核查表”后不但改变了手术系统的运作方式，也影响了手术团队的行为。为有效落实这个制度，每台手术在开始前与完成后都有非常短的暂停时间，以便确认各方面的情况，并相互沟通[3]。而团体合作在以前的相关研究中也有类似结果，它可提高手术安全性和团队成员的责任心，这样可降低并发症及死亡率约80%。
“外科手术安全核查表”的实施在整个手术流程中改变了三个重要节点以适应世界卫生组织以及卫生部等行政主管部门的要求：①抗生素使用需在手术前2h，而不是以前的使用方法[4]；②增加了口头确认的步骤，有关研究也显示这使得正确抗生素的比例从33%上升到83%，并可显著降低手术切口部位的感染；③潜在的提升手术安全性的措施建立后，如客观评价肺通气功能，术前监测氧饱和度等关注度低的措施，虽然个人的某些行为可能有缺位，但团体的的协作得到提升，因此个人以至整个手术流程的改变可能是医疗质量提升的原因[5]。
另一可能机制是Hawthorne效应即：结果的改进、提升可能来源于行为主体对事物的细致观察。“外科手术安全核查表”的口头确认可能会在手术团队中建立某种潜在联系[6]，取得某种共识：手术安全程序是否完成？
总之，外科并发症可导致身体残疾甚至死亡，对患者具有很大的破坏性，但大多数并发症可预防，这需要改变手术流程的运作方式以及个体的某些行为[6]。因此“外科手术安全核查表”的落实可降低并发症甚至死亡率，减少医患矛盾，这在本地区经济高速发展，医院规模快速扩张的情况下尤为明显，值得继续推广使用。
参考文献：
[1]Heinink TP，Baker BG，Yates VF.The effect of anaesthetist grade and frequency of insertion on epidural failure： a service evaluation in a United Kingdom teaching hospital[J].BMC Anesthesiol，2015，21（15）：5.
[2]Weir CR，Staggers N，Gibson B.A qualitative evaluation of the crucial attributes of contextual Information necessary in EHR design to support patient-centered medical home care[J].BMC Med Inform Decis Mak，2015，15（1）：30.
[3]Porter AJ，Narimasu JY，Mulroy MF.Sustainable， effective implementation of a surgical preprocedural checklist： an "attestation" format for all operating team members[J].Jt Comm J Qual Patient Saf，2014，40（1）：3-9.
[4]Chiang N， Fredman G， Bckhed F. Infection regulates pro-resolving mediators that lower antibiotic requirements[J].Nature，2012，484（7395）：524-528.
[5]Atkins JL， Whincup PH， Morris RW. Sarcopenic obesity and risk of cardiovascular disease and mortality： a population-based cohort study of older men[J].J Am Geriatr Soc，2014，62（2）：253-260.
[6]Puge AE， Simianu VV， Flum DR. Use of the surgical safety checklist to improve communication and reduce complications[J].J Infect Public Health，201，8（3）：219-225
编辑/成森
