[摘要] 目的:探讨脑静脉血栓形成(CVT)的临床特点。方法:回顾性分析11例确诊的CVT患者的临床资料。结果:11例患者均有烦躁、谵妄或淡漠等精神症状;10例头痛、呕吐,1例出现一侧肢体轻偏瘫,2例出现发热,8例出现癫痫发作,4例出现意识障碍,伴视乳头水肿、外展神经瘫痪、脑膜刺激征阳性及病理征阳性各6例;本组腰穿脑脊液压力均明显增高(220～400 mm H2O,1 mm H2O=0.009 8 kPa);但常规生化大致正常。11例MRI早期均显示受累静脉窦内及相关脑区斑片状、条索状长T1、长T2信号影;慢性期T1、T2均为稍高条索状影,脑回状、结节状短T1长T2信号影或已回复正常;5例MRV检查:静脉窦不显影、不规则的狭窄,远侧支静脉增粗、紊乱。结论:CVT常见颅内压增高等非特异性临床表现,脑脊液压力增高而无常规生化异常;MRI出现静脉窦正常流空效应消失,代之以异常等或高信号影;MRV特征为静脉窦血流信号不规则或完全消失。
[关键词] 脑静脉;血栓;临床分析
[中图分类号] R743.32[文献标识码]A[文章编号]1673-7210(2009)07(c)-030-02
颅内静脉窦及脑静脉血栓形成是一组由于多种病因导致的脑静脉系统的血管病,统称脑静脉系统血栓(cerebral venous thrombosis,CVT);与动脉血栓相比,CVT的发病率相对较低,为每年(1.5～2.5)/100万,占所有卒中的1%[1]。由于病因、病变部位不同,临床症状各异,发病率低,易被误诊、漏诊而贻误治疗;早期诊断和治疗对CVT预后有重要影响。现对2002～2008年本院收治的11例CVT患者的临床资料回顾性分析如下:
1 资料与方法
1.1 一般资料
男4例,女7例;年龄20～50岁,平均29.5岁;病程2～20 d,平均10 d。其中,1型糖尿病、2型糖尿病、慢性中耳炎、副鼻窦炎、晚期妊娠、产褥期、腹泻、上呼吸道感染各1例,3例原因未明。有4例误诊,曾误诊为病毒性脑炎2例、脑梗死1例、出血性脑梗死1例。
1.2 临床表现
本组患者均为急性或亚急性起病,11例均有烦躁、谵妄或淡漠等精神症状;头痛、呕吐10例,1例出现一侧肢体轻偏瘫, 2例发热,8例出现癫痫发作,其中4例为全面性强直-阵挛发作,4例为痉挛发作;4例出现意识障碍(中度昏迷1例,浅昏迷2例,嗜睡2例)。伴视乳头水肿、外展神经瘫痪、脑膜刺激征阳性及病理征阳性各6例;2例无阳性体征发现。
1.3实验室检查
本组7例发病时周围血象白细胞总数增高(10.0～11.5)×109/L,3例中性粒比率增高(0.71～0.79),4例淋巴比率增高(0.52～0.75)。2例血糖增高(11.2、16.9 mmol/L),1例纤维蛋白原增高(5.4 g/L),11例血凝谱均正常。本组腰穿脑脊液压力均明显增高(220～400 mm H2O,1 mm H2O=0.009 8 kPa),细胞数9例在正常范围,2例轻度增高(25×109、50×109/L),2例糖增高(6.2、5.8 mmol/L)者为糖尿病患者。2例血蛋白增高(0.5、0.48 g/L),余脑脊液常规、生化指标在正常范围。胸片、心电图检查均未见异常。
1.4 影像学检查
本组10例患者发病后3～15 d行头颅CT检查,3例CT示单侧和双侧顶枕部低密度影伴部分高密度影改变,呈出血性脑梗死和脑水肿征象,7例未见异常。11例发病2～10 d 行头颅MRI平扫,2例增强,MRV早期表现为受累的静脉窦不显影或显影不清;慢性期见静脉窦显影,未完全再通时显示轮廓欠清。示上矢状窦区血栓信号,增强轴面示空三角征,矢状面充盈缺损征及脑梗死、脑出血、脑水肿间接征象,5例MRV检查:静脉窦不显影、不规则的狭窄,远侧支静脉增粗、紊乱。
2 治疗及预后
7例早期确诊患者,用低分子肝素抗凝、20%甘露醇、甘油果糖等脱水降低颅内压,并针对病因、症状予以抗感染、抗抽搐、糖皮质激素及补液等对症、支持处理,6例临床治愈;1例失明;1例病期已较长,昏迷、发作性抽搐,治疗10 d无效自动出院,1例误诊时间超过半个月,并发脑疝、多脏器衰竭而死亡。
3 讨论
CVT的病因众多,临床表现缺乏特征性,易造成漏诊、误诊,本组患者曾有2例误诊为病毒性脑炎、1例脑梗死、1例出血性脑梗死。多见于儿童及青壮年。病因包括原发性和继发性;继发于感染性因素如颜面、耳部的细菌、病毒及寄生虫感染;非感染性因素如血管壁损伤、恶性肿瘤、血液高凝状态、妊娠、口服避孕药、慢性消耗性疾病、脱水等。中青年人如出现头痛、呕吐(高颅压征)、癫痫发作、意识障碍时,应想到CVT的可能,及时行影像学检查。CT检查的阳性率低。MRI检查静脉血栓的信号随病程而变,急性期T1W为等信号、T2WI为低信号;亚急性期T1WI、T2WI均为高信号。MRV检查:静脉窦不显影、不规则的狭窄,远侧支静脉增粗、紊乱。DSA检查[2]可见脑动静脉之间循环时间明显延长(>11 s),主要静脉期延长(>5 s),静脉窦显影不清楚或充盈缺损。目前DSA仍是确诊CVT的“金标准”,特别适合于MRI、MRV不能确诊者。
但从本组资料中仍能找到一些规律:①发病年龄小,平均29.5岁;②急性、亚急性起病,病情进展较快;③详细询问病史,查体,相当一部分患者存在易患本病的基础疾病或高凝因素,本组中有8例可找到诱因,其中1型糖尿病、2型糖尿病、慢性中耳炎、副鼻窦炎、晚期妊娠、产褥期、腹泻、上呼吸道感染各1例;④颅高压症状突出,本组腰穿脑脊液压力均明显增高,而脑脊液细胞数、糖、氯化物、蛋白改变不明显;⑤局灶性神经功能缺损表现明显,视神经、外展神经瘫痪、脑膜刺激征阳性及病理征阳性各6例;⑥影像学检查可为CVT的早期诊断提供重要的线索[3]。本组4例CT示单侧和双侧顶枕部低密度影伴部分高密度影改变,呈出血性脑梗死和脑水肿征象,特别注意那些病变部位不符合动脉血管分布的。8例头颅MRI平扫示上矢状窦区血栓信号,增强轴面示空三角征,矢状面充盈缺损征及脑梗死、脑出血、脑水肿间接征象,5例MRV检查:静脉窦不显影、不规则的狭窄,远侧支静脉增粗、紊乱。MRV可更好地发现阻塞的静脉窦,尤其对CT、MRI诊断难以确定的,是重要的补充手段。很遗憾我院不能行DSA检查,否则可大大提高诊断阳性率;⑦CVT的治疗原则主要是抗凝和溶栓治疗,Horowitx等[4]报道,静脉内或静脉窦局部尿激酶或重组组织型纤维酶原激活剂(rt-PA)治疗有较好的疗效;国内也有报道在静脉窦或静脉内局部机械取栓、破栓和(或)药物接触溶栓,取得了较好的疗效。但尚无证据表明溶栓治疗优于抗凝治疗,因此作为抗凝治疗后仍继续恶化的第二选择,随着导管技术的开展,出现了局部静脉内导管机械性溶栓治疗和血管成形术等,但这些新疗法有待进一步评价,此法尤其适用于肝素治疗后无效者。本组6例早期行低分子肝素治疗(低分子肝素钙5 000 IU 皮下注射 q 12 h,14 d,用药期间监测凝血时间和部分凝血活酶时间,随后口服华法林3～6个月,应检测INR,根据情况调整用量),其中1例影像学诊断枕叶出血,但未发现新的出血和出血加重情况,临床治愈出院,说明抗凝治疗是安全有效的,但至今为止没有一个明确的溶栓标准[5-6];另4例因没有及时诊断,未能早期用抗凝治疗,病情恶化,其中1例自动出院,1例死亡。
[参考文献]
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(收稿日期:2009-03-30)
