肺炎球菌是肺炎、脑膜炎、中耳炎的重要病原体，肺炎球菌感染性疾病是世界范围内引起死亡的重要疾病之一。估计全世界每年至少有100万人死于肺炎球菌性肺炎。在美国，肺炎球菌感染所致死亡人数高于任何其他可免疫预防的感染性疾病；而我国每年有250万人患肺炎球菌性肺炎并造成12.5万人死亡(以50岁以上和1岁以下人群为主).［1］。目前，肺炎球菌对一种甚至多种常用抗生素出现耐药。因此，接种疫苗以防治肺炎球菌所致疾病显得更为重要。
1肺炎球菌及其疫苗
肺炎球菌是寄居在鼻咽腔的正常菌群之一。当机体受到损伤或免疫功能异常时，有毒力的肺炎球菌就会侵袭人体致病。目前已知有84种肺炎球菌荚膜型。但是引起肺炎球菌感染性疾病的仅为其中部分荚膜型，并且因地区、年代和人群的不同而异。例如，美国以16型、14型、19型及23型为主；西班牙以23型、6型、9型、19型、14型和11型为主；南非以6A型、6B型、9A型、14型及23F型为主；法国1型和19型多见；英国1型较多；丹麦、瑞典3型最常见。而美国和北欧上世纪40年代重要流行菌型是5型和2型，60～80年代8型最多。14岁以下儿童14型最多.［2］。我国1981～1985年分离到的712株肺炎球菌中含42个型别，其中5型最多，其次为6型、1型、19型、23型、14型、2型及3型，占63.6%.［3］。
与其他有荚膜的细菌相似，肺炎球菌也依靠多糖表层或荚膜对抗宿主的吞噬防御机制，而疫苗诱导的抗荚膜抗体能增强宿主细胞对细菌的吞噬作用。1979年美国批准使用14价肺炎球菌多糖疫苗，该疫苗覆盖约80%的肺炎球菌分离株。之后WHO专家组建议用23价肺炎球菌多糖疫苗作为第2代疫苗，纽莫法23R(Pneumovax23)即属于此种由23个荚膜型组成的第2代疫苗。这些荚膜型至少覆盖了可以引起儿童及成人侵袭性肺炎球菌感染的85％～90%的血清型，国内流行的8个主要型别全部包括在其中，该疫苗还包含引起侵袭性耐药性肺炎球菌感染常见的6个血清型(6B型、9V型、14型、19A型、19F型和23F型)。美国Plovffe等对258份成人肺炎球菌血培养的分离株作了血清分型，大多数菌株(89.2%)与该菌苗所包含的血清型相符，另有6.2%分离株的免疫原性与该菌苗中的血清型有关。研究证实，接种多价肺炎球菌疫苗后第2周，保护型荚膜型特异抗体水平开始升高。2岁以上儿童及成人均可产生免疫应答，对23种荚膜型的任何一型都可产生免疫力。
与B型流感嗜血杆菌多糖疫苗和脑膜炎球菌多糖疫苗相似，肺炎球菌疫苗对2岁以下婴幼儿的免疫效果不佳，因为荚膜多糖抗体属于不依赖细胞抗原接种诱发的IgM及IgG抗体，IgG抗体主要是IgG2亚类抗体，而婴幼儿的IgG2类B细胞发育迟缓，故仅能产生作用短暂的IgM抗体，难以达到良好的长期保护效果。
23价纯化荚膜多糖疫苗尚存在不足之处，其一是再次接种不能产生回忆应答反应，其二是在健康成人中产生持续时间较长的保护性抗体，而对于易感人群，如慢性呼吸道感染者、艾滋病患者、老年人及幼儿的免疫作用不如对健康人有效。而新型的多糖－蛋白偶联疫苗的免疫原性大大增加，适用于对婴幼儿的免疫.［4］。
2多价肺炎球菌疫苗的适用人群
2.1群体接种
托幼机构(＞2岁)、学校、福利(养老)院及其他群体密切接触者，疫苗中含有的某型肺炎球菌在人群中流行时社区中的危险人群，患流行性感冒有并发肺炎可能者。以上这些人群适用群体接种。
2.2选择性接种(＞2岁)
年龄≥50岁特别是60岁以上的体弱者，免疫缺陷者，脾切除或脾功能不全者(包括镰状细胞性贫血及其他严重的血红蛋白病等)，滥用酒精者，心、肺、肝、肾功能受损者，以及霍奇金病、多发性骨髓瘤等肺炎球菌性肺炎的易患人群。以上人群适宜选择性接种。
2.3推荐应用肺炎球菌疫苗的人群
美国免疫工作咨询委员会.［5］推荐应用肺炎球菌疫苗的人群(＞2岁)： ①免疫功能正常者65岁以上人群，慢性心血管疾病，慢性肺部疾病，糖尿病，慢性肝病，酗酒，功能性或解剖性无脾(如镰状细胞贫血病,脾切除)，脑脊液渗漏，居于特殊环境或社会而患肺炎球菌疾病的危险增加者。②免疫功能受损者 HIV感染，白血病，淋巴瘤，霍奇金病，多发性骨髓瘤，全身恶性肿瘤，慢性肾功能衰竭，肾病综合征，免疫抑制相关疾病,包括器官或骨髓移植和接受免疫抑制治疗病人(包括长期应用皮质激素类者)。
2.4推荐机构
推荐对慢性阻塞性肺病病人进行肺炎球菌疫苗接种的部分卫生机构为：世界卫生组织(WHO).［6］，美国疾病预防控制中心(CDC)的免疫工作咨询委员会.［6］，德国联邦感染性疾病与非感染性疾病研究所.［7］，加拿大健康组织.［8］，澳大利亚国家卫生与医疗研究理事会.［9］。
2.5不适合接种肺炎疫苗的人群
急性感染、放化疗病人(应在停止治疗后15d再接种)、严重心肺功能不全的病人、对疫苗过敏、妊娠不足3个月的妇女不适合接种肺炎疫苗。3年内接种过肺炎球菌疫苗、妊娠3个月以上或哺乳期妇女应在医生指导下使用。不推荐将肺炎球菌多糖疫苗用于一般人群的常规接种。
3肺炎球菌疫苗的应用
近年来，关于肺炎球菌疫苗的临床应用已有不少报道。美国Jay等.［10］于1978～1992年进行了为期14年的研究。他们用间接群体分析法在26个州的54家医院，对接种多价肺炎球菌疫苗与未接种者的效果和疫苗的保护期限进行分析。结果显示，65岁以上具有免疫应答能力的老人，接种肺炎球菌疫苗的有效性为75%，接种后5～8年仍保持有效性者达到71%。Gable等.［11］用回顾性队列研究比较50岁以上接种肺炎球菌疫苗者与未接种者，结果表明，接种疫苗组肺炎发病率明显降低，其总有效率为69%，女性有效率为86%，远高于男性。Nichol等.［12］于1993～1995年，对1 898例患有慢性肺病的老年人进行了为期2年的回顾性队列研究，结果显示，肺炎球菌疫苗可使肺炎和流行性感冒的住院率降低43%，并使各种原因死亡率降低29%。
瑞典Christen 等.［13］于1998年12月～1999年5月，在斯德哥尔摩进行了流行性感冒和23价肺炎球菌疫苗接种效果的大样本前瞻性研究。共观察20多万65岁以上个体，其中100 242人接种了疫苗，76 177人接种了2种疫苗，23 224人仅接种流感疫苗，841人仅接种肺炎球菌疫苗。结果显示，接种疫苗者住院治疗的发生率明显低于未接种者；肺炎、肺炎球菌性肺炎和侵袭性肺炎球菌肺炎的发生率分别降低了29%、36%和52%，总死亡率降低了57%。
接种肺炎球菌疫苗对社区获得性肺炎的效果是肯定的。美国学者Fisman等.［14］报道，在1999～2003年因社区获得性肺炎而入院治疗的62 918例成年人中，仅有12%的病人有明确的肺炎球菌疫苗接种史，与无疫苗接种史的病人相比，死亡率较低，并发症较少，住院天数较短，发生呼吸衰竭的危险较低。
4肺炎球菌疫苗的不良反应
肺炎球菌疫苗的耐受性一般良好，接种疫苗后少数人可出现注射部位的疼痛，红肿等轻微反应，小于1%的受种者可出现低热(＜38.3℃）、肌痛和明显的局部反应。严重的接种反应如过敏反应则更为罕见，发生率约为5/100万次。自发性血小板减少性紫癜病人接种疫苗后偶尔会出现复发.［15］。徐英等.［16］观察了315例老年人接种纽莫法23，发现有96例出现不良反应，局部反应如疼痛、红肿、痒感有80例(83.33%)，全身反应如头昏、低热、疲乏者14例，2种反应兼有者2例，均在3d内恢复正常。提示老年人应用多价肺炎球菌疫苗不良反应比一般人群为多，但可以耐受。
5参考文献
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［12］Nichol KL. The health and economic benefits associated with pneumococcal vaccination of elderly persons with chronic lung diseases［J］.JAMA, 1993,270(15):1826-1831.
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