【摘要】 目的 探讨胃肠道神经内分泌肿瘤（GINEN）的临床病理特点。方法 选取46例经临床及病理明确诊断为胃肠道神经内分泌肿瘤的患者作为研究对象， 对患者的临床资料进行回顾性分析。结果 46例患者临床表现为非特异性消化道症状， 因肿瘤原发部位不同而表现各异， 主要表现为腹痛19例（41.3%）、排便习惯改变7例（15.2%）、吞咽困难1例（2.2%）， 其余19例（41.3%）患者无不适， 因常规体检而发现肿瘤。所有患者均未出现发作性皮肤潮红、腹泻等类癌综合征临床表现。46例患者接受内镜、超声内镜（EUS）、CT、B超检查， 其病灶检出率分别为97.7%、93.8%、53.3%、33.3%。以直肠最常见， 其次为胃、十二指肠、阑尾、回肠、结肠。其中男性患者好发部位为直肠和胃， 女性患者好发部位为直肠。神经内分泌瘤（NET） 41例（89.1%）， 神经内分泌癌（NEC） 4例（8.7%）、混合性腺神经内分泌癌（MANEC）1例（2.2%）;其中G1 33例（71.7%）， G2 8例（17.4%）， G3 5例（10.9%）;NET患者中， 男25例， 女16例。NEC患者中， 男4例， 女0例。MANEC患者中， 男1例， 女0例。接受外科手术治疗14例;接受内镜治疗32例， 包括钳除1例、高频电切6例、内镜黏膜切除术（EMR）术15例、内镜黏膜下剥离术（ESD）术10例。3例患者行术后辅助化疗， 方案主要为依托泊苷联合铂类药物。结论 胃肠道神经内分泌肿瘤以直肠多发;病理分类以NET最常见;手术切除仍是目前首選治疗方式， 随着内镜技术的发展与成熟， 内镜治疗亦是安全、有效、经济的治疗措施。
【关键词】 神经内分泌肿瘤;胃肠道;病理特点
DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.28.006
【Abstract】 Objective To discuss the clinicopathological characteristics of gastrointestinal neuroendocrine neoplasms （GINEN）. Methods A total of 46 patients with gastrointestinal neuroendocrine neoplasms diagnosed clinically and pathologically were studied， and their clinical data was retrospectively analyzed. Results The clinical manifestations of 46 patients were nonspecific digestive tract symptoms， which varied according to the primary site of the tumors. The main manifestations were abdominal pain in 19 cases （41.3%）， change of defecation habits in 7 cases （15.2%） and dysphagia in 1 case （2.2%）. The remaining 19 cases （41.3%） had no discomfort. Tumors were found by routine physical examination. No clinical manifestations of paroxysmal skin-flushing， diarrhea and other carcinoid syndrome were found in all patients. 46 patients were examined by endoscopy， endoscopic ultrasonography （EUS）， CT and B-mode ultrasonography. The detection rates of lesions were 97.7%， 93.8%， 53.3% and 33.3% respectively. Rectum was the most common， followed by stomach， duodenum， appendix， ileum and colon. The predilection sites of male patients were rectum and stomach， while those of female patients were rectum. There were 41 cases （89.1%） of neuroendocrine tumors （NET）， 4 cases （8.7%） of neuroendocrine carcinomas （NEC） and 1 case （2.2%） of mixed adenoneuroendocrine carcinoma （MANEC）， of which G1 in 33 cases （71.7%）， G2 in 8 cases （17.4%） and G3 in 5 cases （10.9%）. There were 25 males and 16 females in NET patients， 4 males and 0 female in NEC patients， 1 male and 1 female in MANEC patients. Surgical treatment was performed in 14 cases， endoscopic treatment in 32 cases， including forceps removal in 1 case， high frequency electrotomy in 6 cases， endoscopic mucosal resection （EMR） in 15 cases， and endoscopic submucosal dissection （ESD） in 10 cases. 3 patients underwent adjuvant chemotherapy， which was mainly etoposide combined with platinum drugs. 3 patients underwent adjuvant chemotherapy， which was mainly etoposide combined with platinum drugs. Conclusion Neuroendocrine tumors of gastrointestinal tract occur frequently in the rectum， and NET is the most common pathological classification. Surgical resection is still the preferred treatment at present. With the development and maturity of endoscopic technology， endoscopic treatment is also a safe， effective and economical treatment.
【Key words】 Neuroendocrine tumors; Gastrointestinal; Pathological characteristics
胃肠道神经内分泌肿瘤指的是一组起源于胃肠道肽能神经元和神经内分泌细胞的异质性肿瘤， 病变部位包括胃、十二指肠、小肠、结肠和直肠。由于患者一般缺乏典型的临床表现， 临床上较少见， 相关诊治经验不足， 在肿瘤生长早期容易造成漏诊、误诊的情况。本研究回顾性分析北京大学深圳医院于2016年1月～2018年6月间收治的46例胃肠道神经内分泌肿瘤患者， 对其临床及病理特点进行分析， 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取2016年1月～2018年6月北京大学深圳医院收治且经临床及病理明确诊断为胃肠道神经内分泌肿瘤患者46例作为研究对象， 其中男30例（65.22%）， 女16例（34.78%）， 男女比例1.9︰1;年龄25～77岁， 平均年龄（46.09±12.68）岁;其中年龄25～29岁4例（8.7%）， 30～39岁11例（23.9%）， 40～49岁15例（32.6%）， 50～59岁9例（19.6%）， 60～69岁4例（8.7%）， 70～77岁3例（6.5%）;男患者平均年龄（47.00±13.43）岁， 女患者平均年龄（44.38±11.36）岁。根据世界卫生组织（WHO）2010年第4版消化系统神经内分泌肿瘤分级及分类标准和2013年版中国胃肠胰神经内分泌肿瘤专家共识[1， 2]将其分为NET、NEC、MANEC， 并根据肿瘤核分裂象数和Ki-67阳性指数将神经内分泌肿瘤分级为G1、G2、G3。
1. 2 方法 回顾性分析不同神经内分泌肿瘤病理类型的比例及各种病理类型的性别差异， 同时观察神经内分泌肿瘤患者的病变部位、临床表现、内镜、CT、磁共振成像（MRI）、B超、EUS检出率及治疗方法。
2 结果
2. 1 临床表现 主要表现为非特异性消化道症状， 因肿瘤原发部位不同而表现各异， 主要表现为腹痛19例（41.3%）、排便习惯改变7例（15.2%）、吞咽困难1例（2.2%）， 其余19例（41.3%）患者无不适， 因常规体检而发现肿瘤。所有患者均未出现发作性皮肤潮红、腹泻等类癌综合征临床表现。
2. 2 診断情况 内镜是发现胃肠道神经内分泌肿瘤的主要检查方法， 此外， 常规影像学检查， 包括CT、MRI、B超、EUS等， 也是病灶检出的重要手段。本研究中患者分别接受内镜检查43例、EUS检查16例、CT检查15例、B超检查3例， 其病灶检出率分别为97.7%（42/43）、93.8%（15/16）、53.3%（8/15）、33.3%（1/3）。
2. 3 病变部位 以直肠（67.4%， 31/46）最常见， 其次为胃（19.6%， 9/46）、十二指肠（4.3%， 2/46）、阑尾（4.3%， 2/46）、回肠（2.2%， 1/46）、结肠（2.2%， 1/46）。其中男性患者好发部位为直肠（60.0%， 18/30）和胃（30.0%， 9/30）， 女性患者好发部位为直肠（81.3%， 13/16）。
2. 4 病理类型 NET 41例（89.1%）， NEC 4例（8.7%）、MANEC 1例（2.2%）;其中G1 33例（71.7%）， G2 8例（17.4%）， G3 5例（10.9%）;NET患者中， 男25例， 女16例。NEC患者中， 男4例， 女0例。MANEC患者中， 男1例， 女0例。
2. 5 治疗方法 接受外科手术治疗14例（30.4%）;接受内镜治疗32例（69.6%）， 包括钳除1例（2.2%）、高频电切6例（13.0%）、EMR术15例（32.6%）、ESD术10例（21.7%）。3例患者行术后辅助化疗， 方案主要为依托泊苷联合铂类药物。
3 讨论
神经内分泌肿瘤（NEN）在临床上是相对少见的一种疾病， 在1907年被首次正式报道[3]。近年来， 随着医疗水平的提高， 内镜技术的进步， 以及人们健康意识及对疾病认知的提高， 其发病率及患病率呈现上升的趋势[4]。神经内分泌肿瘤可发生于全身任何部位， 其中以胃肠道神经内分泌肿瘤最为常见， 占所有神经内分泌肿瘤的55%～70%[5， 6]。本次研究中46例胃肠道神经内分泌肿瘤患者中， 男性比女性较为多见， 男女比例为1.9︰1;同时， 各年龄段中以40～59岁患者比例最高（52.2%）， 提示本病多见于中老年人， 与既往国内文献报道相符[7]。
胃肠道神经内分泌肿瘤根据是否出现发作性皮肤潮红、肠痉挛等类癌综合征表现从而区分为功能型和无功能型。本组病例均为无功能型， 其中主要临床症状为腹痛占41.3%、排便习惯改变占15.2%， 而这些症状可能与NET并无明确相关性。此外腹痛患者无特殊不适， 同时有2例患者虽表现为便秘， 但其病变部位在胃， 因此胃肠道神经内分泌肿瘤临床症状并无特异性， 多数患者在体检或因其他无关的症状进行胃肠道检查而被发现。胃肠道神经内分泌肿瘤可发生于消化道任何部位， 国外文献报道病变部位主要在小肠、阑尾和直肠[8]。本研究中胃肠道神经内分泌肿瘤患者的病变部位显示直肠和胃最多见， 与国内文献报道相一致， 提示我国胃肠道神经内分泌肿瘤好发于直肠和胃[9， 10]。
内镜是检出胃肠道神经内分泌肿瘤的重要检查手段， 在本研究中， 43例患者接受了内镜检查， 病灶检出率为97.7%， 其中有1例患者因其病变部位在十二指肠， 未坚持完善检查， 故未能发现肿瘤。43例接受内镜检查患者中， 绝大部分患者在接受内镜检查后并未能第一时间被诊断为神经内分泌肿瘤， 因为肿瘤早期在内镜下表现与息肉、腺瘤等相似， 从而难以鉴别区分， 在接受内镜治疗（包括钳除、电切等）或者活检后， 病理最终确诊为神经内分泌肿瘤。影像学检查在明确肿瘤定位、评估肿瘤分期与周围组织关系、是否发生远处转移等方面具有重要作用[11]。本组病例中， EUS检查16例、CT检查15例、B超检查3例， 其病灶检出率分别为93.8%（15/16）、53.3%（8/15）、33.3%（1/3）， 其中2例阑尾病变患者均因B超提示阑尾炎声像， 手术切除后病理确诊为神经内分泌肿瘤。当肿瘤生长尚处于早期， 病灶小、仅有数毫米时， 常规的影像学检查存在一定的局限性。
根据2010年WHO神经内分泌肿瘤分级及分类标准， 将胃肠道神经内分泌肿瘤分为NET、NEC、MANEC。本文46例胃肠道神经内分泌肿瘤患者中， NET 41例（89.1%）、NEC 4例（8.7%）、MANEC 1例（2.2%）;G1 33例（71.7%）， G2 8例（17.4%）， G3 5例（10.9%）， 与国内文献数据相符[12]。
胃肠道神经内分泌肿瘤的首选治疗方式为根治性手术治疗， 是目前可能获得治愈的唯一方法。对于失去根治性手术治疗机会的患者可选择姑息性对症治疗、放化疗、靶向治疗等其他治疗措施[13]。本研究46例患者中， 接受外科手术治疗14例（30.4%）;接受内镜治疗32例（69.6%）， 包括钳除1例（2.2%）、高频电切6例（13.0%）、EMR术15例（32.6%）、ESD术10例（21.7%）。3例患者行术后辅助化疗。本组病例中G1、G2期患者明显多于G3期， 故内镜治疗比例大于手术治疗的比例。随着内镜技术的进步与成熟， 当肿瘤处于生长早期、未浸润肌层或浆膜层， 同时未发生远处转移时， 内镜治疗具有创伤小、恢复快、费用低等优点。不可否认的是， 接受内镜治疗的43例患者中， 有一部分患者因内镜医师考虑为息肉或者腺瘤病变， 而予内镜下钳除或电切治疗。由于神经内分泌肿瘤具有潜在恶性， 可早期发生远处转移， 预后差， 因此当这部分患者病理确诊为神经内分泌肿瘤时应予完善CT或MRI检查。
综上所述， 胃肠道神经内分泌肿瘤临床症状无特异性， 内镜下表现与息肉、腺瘤相似而难以鉴别， 确诊要靠病理检查。伴随着内镜技术的普及与推广， 当肿瘤尚处于生长早期时， 内镜治疗已成为安全、有效、经济的治疗措施。
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[收稿日期：2019-03-11]
