中华医学会儿科学分会呼吸学组和《中华儿科杂志》编辑委员会于2007年制定了《儿童社区获得性肺炎管理指南》(下称《指南》)，其中对儿童社区获得性肺炎(CAP)定义如下：原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎，是相对于医院内肺炎(NP或称HAP)而言的。CAP常见病原包括细菌、病毒、支原体、衣原体等，此外还有真菌和原虫。与发达国家相比，细菌病原在发展中国家的CAP病原学中更为重要，常见细菌病原包括肺炎链球菌(SP)、流感嗜血杆菌(HI)(主要是b型，其他型和不定型流感嗜血杆菌较少见)、金黄色葡萄球菌(SA)和卡它莫拉菌(MC)，此外还有肠杆菌科细菌以及百日咳杆菌等。本文主要对肺炎链球菌性肺炎、流感嗜血杆菌性肺炎及金黄色葡萄球菌性肺炎进行讨论。
病原学
肺炎链球菌 SP是出生20天后各年龄阶段儿童CAP的首位病原菌。SP为革兰阳性双球菌，属链球菌的一种，多成对排列，偶成链状或单个存在。SP根据其荚膜特异性多糖抗原分型，儿童肺炎链球菌肺炎多由3、6、14、19及23型引起。SP是鼻咽部的正常菌群，只有呼吸道防御机制受损时才能致病。当患儿有上呼吸道病毒感染、疲劳、受凉等诱因而致机体免疫力下降时，病原菌乘虚而入，在肺泡内繁殖而发病。肺炎链球菌肺炎多为散发，但在集体托幼机构有时也有流行。气候骤变时机体抵抗力降低，发病较多，冬春季多见，可能与呼吸道病毒感染流行有一定关系。原发性肺炎链球菌肺炎病变常呈叶、段或亚段分布，继发性肺炎链球菌肺炎多呈支气管肺炎改变。
流感嗜血杆菌 HI是儿童CAP的主要病因之一，亦是中国儿童化脓性脑膜炎的首要原因，HI感染导致的CAP主要见于3个月～5岁的儿童。HI为革兰阴性短小杆菌，分为荚膜型和非荚膜型两种。HI主要通过空气飞沫或接触分泌物传染，常年都有发病，但通常是秋季开始上升，冬季达到高峰，这可能与寒冷季节时呼吸道黏膜的非特异性免疫功能降低有关。
HI耐药现象首见于1972年欧洲的报道，目前西方国家平均耐药率20%～40%，在韩国高达58%，中国台湾地区为56%，我国已有资料显示HI耐药率呈逐步上升趋势。HI的耐药机制以产β-内酰胺酶为主。
金黄色葡萄球菌 SA感染导致的CAP多见于＜6个月的婴儿。典型的SA为球型，直径0.8 μm左右，无芽胞、鞭毛，大多数无荚膜，显微镜下排列成葡萄串状，革兰染色阳性。SA致病力强弱主要取决于其产生的毒素和侵袭性酶，如溶血素、杀白细胞素、血浆凝固酶、脱氧核糖核酸酶、肠毒素等。
SA是一种条件致病菌，主要寄生于鼻前庭黏膜、新生儿脐带残端等处，偶也可寄生于口咽部、皮肤、肠道、会阴部等处。约50%的人群间歇带菌，30%为持续带菌。医护人员的带菌率更高，达50%～90%，成为院内SA感染的重要传染源。SA入侵机体主要经损伤的皮肤和黏膜，也可因摄入含肠毒素食物或吸入含SA的尘埃而致病，沾染SA的手接触易感者皮肤是传播SA十分重要的途径。儿童尤其是新生儿、早产儿、免疫功能低下患儿、流感或麻疹、百日咳患儿等常成为SA感染的易感人群。
耐甲氧西林金黄色葡萄菌（MRSA） MRSA是导致医院内和社区感染的重要病原菌之一，常引起皮肤软组织感染，也可导致危及生命的血流感染、脓毒症、心内膜炎、脑膜炎、骨髓炎、坏死性肺炎等。MRSA对所有β-内酰胺类抗生素均可能耐药，且对其他类抗菌药物也呈多重耐药，从而给临床治疗带来困难。
临床特征
肺炎链球菌性肺炎 病初不一定有咳嗽，一旦有细胞溶解、组织碎屑排入气道，则可出现咳嗽。起病多有发热，可有畏寒、呼吸增快，甚至呼吸困难、胸壁吸气性凹陷和严重中毒症状等，要警惕超抗原反应所致的肺炎链球菌性休克。
流感嗜血杆菌性肺炎 年龄分布以婴幼儿为主，我国未将HIb疫苗列入计划免疫，故HI性肺炎仍是常见的细菌性肺炎之一。起病较缓，常有痉挛性咳嗽或喘鸣，全身症状重、中毒症状明显，婴儿多并发脓胸,甚至败血症、脑膜炎等，X线胸片可示粟粒状阴影。常继发于流行性感冒。
葡萄球菌性肺炎 其起病时与肺炎链球菌肺炎不易区分，发热、中毒症状明显。易在短时间内形成肺脓肿，早期胸片征象少，而后期胸片的多形性则是其特征，可同时出现肺浸润、肺脓肿、肺大疱、脓胸或脓气胸等。
严重度评估
CAP病情程度可从轻症直至威胁生命，基层医生能及早将重度CAP从大量的轻度CAP患儿中识别出来，并予以住院或转上级医院治疗非常重要。参考英国胸科学会观点，并结合我国实际情况，《指南》拟定儿童CAP严重度评估标准如下。
一般治疗
护理 病室应保持空气流通，室温维持在20℃左右，湿度以60%为宜；给予足量的维生素和蛋白质，经常饮水及少量多次进食；保持呼吸道通畅，及时清除上呼吸道分泌物；经常变换体位，减少肺瘀血，以利炎症吸收及痰液的排出；为避免交叉感染，轻度CAP可在家中或门诊治疗，对住院患儿应尽可能将急性期与恢复期的患儿分开、细菌性感染与病毒性感染分开。
氧气疗法 氧气疗法是纠正低氧血症、防止呼吸衰竭和肺性脑水肿的主要疗法之一，因此有缺氧表现时应及时给氧。CAP患儿出现烦躁不安提示很可能缺氧，而缺氧者可以无青紫。
吸氧指征 海平面、呼吸空气条件下，SaO2≤0.92，PaO2≤60 mm Hg。如以中心性青紫作为吸氧的提示，应结合胸壁吸气性凹陷、烦躁不安、呼吸呻吟、拒食和RR≥70次/分等征象，并应注意有无严重贫血、有无变性血红蛋白血症以及外周循环等情况。
给氧方法 可以选择鼻导管、面罩、头罩等方法，无证据支持哪一种方法为优。注意气道分泌物的堵塞会影响吸氧效果。常规给氧方法仍难以纠正的低氧血症可使用无创正压通气给氧。
对氧疗患儿应至少每4小时监测1次体温、脉率、呼吸频率和SaO2 。
液体疗法
●轻度CAP患儿不需常规静脉补液，饮水和摄食可以保证液体入量。
●因呼吸困难或全身衰弱或难以喂食和吞咽者或频繁咳嗽伴呕吐以及有可能误吸者可经鼻胃管乳汁喂养，注意小婴儿经鼻胃管可能影响呼吸，必须应用者选择尽可能小号的胃管。少量多次喂食可以减轻对呼吸的影响。
●对不能进食者需予液体疗法，总液量为基础代谢正常需要量80%；监测血清电解质，要辨认抗利尿激素（ADH）异常分泌致稀释性低钠血症的可能，并予以纠正。
●液体种类：5%～10%葡萄糖溶液与生理盐水比例为（4～5）:1，补液速度应该是24小时匀速，控制＜5 ml/(kg·小时)。
●患儿同时有中度以上脱水者，补液总量可先按脱水程度给予推荐量的1/2~2/3，含钠溶液同样应酌减。
糖皮质激素治疗
●CAP患儿无常规使用糖皮质激素的指征，更不能将糖皮质激素作为“退热剂”。
●下列情况时可以短疗程(3~5天)使用糖皮质激素：喘憋明显伴呼吸道分泌物增多者；中毒症状明显的重症肺炎，例如合并中毒性脑病、休克、脓毒血症者(注：须在有效抗菌药物使用前提下加用糖皮质激素)，有急性肺损伤或全身炎性反应综合征者；胸腔短期有较大量渗出者；肺炎高热持续不退伴过强炎性反应者。
●糖皮质激素剂量：泼尼松或泼尼松龙或甲泼尼龙1～2 mg/(kg·日)，或琥珀酸氢化可的松5～10 mg/(kg·日)，或地塞米松0.2～0.4 mg/(kg·日)。
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其他对症治疗
退热 一般先予以物理降温如温水擦浴、50%酒精擦身或头枕冰袋等，同时给予药物降温，如25%安乃近滴鼻或口服布洛芬或对乙酰氨基酚等。
止咳化痰一般咳嗽只要祛除病因，适当使用祛痰剂(如氨溴索)即可。痰液黏稠可用糜蛋白酶5 mg加生理盐水15～20 ml超声雾化吸入。咳嗽有痰者不可滥用镇咳剂，因抑制咳嗽而不利于排痰。干咳影响睡眠和饮食者可服用0.5%可待因糖浆，每次0.1 ml/kg，每日1～3次，该药能抑制咳嗽反射亦能抑制呼吸，故不能滥用或用量过大；右美沙芬每次0.3 mg/kg，3～4次/日，有镇咳作用但无呼吸抑制作用。
专家提示
住院指征 结合我国实际情况，《指南》拟定了儿童CAP住院指征，具备下列1项即可收住院。
●呼吸空气条件下，SaO2≤0.92(海平面)或≤0.90(高原)或有中心性紫绀。
●呼吸空气条件下，呼吸频率RR≥70次/分(婴儿)，≥50次/分(年长儿)，除外发热、哭吵等因素的影响。
●呼吸困难：胸壁吸气性凹陷、鼻扇。
●间歇性呼吸暂停，呼吸呻吟。
●持续高热3～5天不退者或有先天性心脏病、先天性支气管肺发育不良、先天性呼吸道畸形、重度贫血、重度营养不良等基础疾病者。
●胸片等影像学资料证实双侧或多肺叶受累或肺叶实变并肺不张、胸腔积液或短期内病变进展者。
●拒食或并有脱水征。
●家庭不能提供恰当充分的观察和监护，或＜2个月龄CAP患儿。
收住或转至ICU的指征 《指南》拟定收住或转至ICU的指征，具备下列1项者。
●吸入氧浓度≥0.6，SaO2≤0.92(海平面)或≤0.90(高原)。
●休克和(或)意识障碍。
●呼吸频率加快、脉速伴严重呼吸窘迫和耗竭征象，伴或不伴PaCO2升高。
●反复呼吸暂停或出现慢而不规则的呼吸。
抗生素治疗
抗生素的选择 明确CAP的病原，才能使抗生素疗法针对性强、治疗效果好、治疗费用低。但是，无论在发达国家或发展中国家，初始治疗均是经验性的，不能因等待病原学检测而延误治疗。经验选择抗生素的依据除个人经验外，更重要的是文献资料的经验总结，尤其是随机对照研究和系统综述中的经验推荐，而不是盲目地习惯性地使用抗生素。选择依据是CAP的可能病原、严重度、病程、患儿年龄、原先抗生素使用情况、当地细菌耐药的流行病学资料和患儿肝、肾功能状况等。根据抗生素-机体-致病菌三者关系，择优选取最适宜的、有效而安全的抗生素，要兼顾个体特点。经验选择抗生素要考虑能覆盖CAP最常见病原菌，包括肺炎支原体(MP)、肺炎衣原体(CP)等。
轻度CAP可在门诊治疗，可以口服抗生素治疗，不强调抗生素联合使用，过多考虑病原菌耐药是不必要的。
①对1～3个月龄患儿要警惕沙眼衣原体、病毒、百日咳杆菌和肺炎链球菌，可以首选大环内酯类抗生素，如红霉素、克拉霉素、阿奇霉素等。②对4个月龄～5岁患儿除MRSV病毒外，主要病原是SP、HI和MC，首选口服阿莫西林，剂量加大至80～90 mg/(kg·日)，也可选择阿莫西林/克拉维酸(7:1剂型)、头孢羟氨苄、头孢克洛、头孢丙烯、头孢地尼等。如怀疑早期SA肺炎，应优先考虑口服头孢地尼。我国SP对大环内酯类抗生素高度耐药，克拉霉素、阿奇霉素作为替代选择。③对5～18岁患儿主要病原除SP、MC外，非典型微生物病原学地位突出，可以首选大环内酯类口服，＞8岁儿童也可以口服多西环素。若起病急，伴脓痰，应疑及SP感染所致，可联合阿莫西林口服，剂量为80~90 mg/(kg·日)。
专家提示
阿奇霉素静脉制剂在我国儿童CAP治疗中有过度使用现象，根据2005年版《中华人民共和国药典》临床用药须知，对于＜6个月CAP患儿，阿奇霉素的疗效和安全性尚无确立，应慎用。阿奇霉素对胃肠道的不良反应以及可能引起严重过敏反应，其静脉制剂在小儿CAP的使用应该严格控制。
重度CAP应该住院治疗，初始经验治疗选择胃肠道外抗生素疗法，多选择静脉途径给药。要考虑选择的抗生素能覆盖SP、HI、MC和SA，要考虑MP和CP病原。要考虑病原菌耐药，例如SP耐药以PISP为主；HI、MC产β-内酰胺酶致耐药；SA在CAP中主要是甲氧西林敏感的金黄色葡萄球菌(MSSR)、甲氧西林敏感凝固酶阴性葡萄球菌(MSCNS)。
《指南》推荐首选下列方案之一，胃肠道外给药：①阿莫西林/克拉维酸(5:1)或氨苄西林/舒巴坦(2:1)；②头孢呋辛或头孢曲松或头孢噻肟；③怀疑SA肺炎，选择苯唑青霉素或氯唑青霉素，万古霉素不作首选；④考虑合并有MP或CP肺炎，可以联合使用大环内酯类+头孢曲松/头孢噻肟。
目标治疗 病原菌一旦明确，选择抗生素就是针对该病原。
肺炎链球菌：青霉素敏感SP(PSSP)，首选青霉素，PISP首选大剂量青霉素或阿莫西林，PRSP首选头孢曲松、头孢噻肟、万古霉素。
流杆嗜血杆菌、卡它莫拉菌：首选阿莫西林/克拉维酸、氨苄西林/舒巴坦，备选第2～3代头孢菌素或新一代大环内酯类。
金黄色葡萄球菌：MSSA、MSCNS首选苯唑青霉素、氯唑青霉素，备选第1～2代头孢菌素。MRSA、MRCNS首选万古霉素或联用利福平。
抗生素剂量和用药途径 抗生素剂量见表2。CAP患儿口服抗生素是有效而安全的。大样本研究令人信服地证明，口服阿莫西林与肌注青霉素治疗CAP，24～36小时的评估结果比较无显著差别，而胃肠道外用药医疗费用明显高于口服。对重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收者，可考虑胃肠道外抗生素疗法。目前国内儿科普遍存在过多、过度地选择静脉给药，其中相当压力来自家长。要注意抗生素血清浓度和感染组织部位浓度，儿科普遍存在1次/日静脉使用β-内酰胺类抗生素尤其在门诊，这是不妥当的，不符合β-内酰胺类抗生素的药效学，因为该类抗生素是时间依赖性抗生素，为了达到最高细菌清除率，使其血清浓度超过最低抑菌浓度之后持续的时间至少达到用药间隔时间的＞40%，必须每6～8小时使用1次。β-内酰胺类抗生素除头孢曲松可以1次/日用药外(半衰期达6～9小时)，其余的半衰期均仅1～2小时，必须每6～8小时用药1次。
抗生素疗程CAP抗生素一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3～5天，要充分考虑机体的免疫功能，要完整地评估组织修复能力，而不是单一依赖抗生素治疗、无原则地延长其疗程。病原微生物不同、病情轻重不等、存在菌血症与否等因素均影响CAP疗程。一般SP肺炎疗程7～10天，HI肺炎、MSSA肺炎14天左右，而MRSA肺炎疗程宜延长至21～28天。
抗生素疗效评估 初始治疗48小时后应作病情和疗效评估，重点观察体温的下降，全身症状包括烦躁、气急等症状的改善，而升高的外周血白细胞和C反应蛋白的下降常常滞后，胸片肺部病灶的吸收更需较长时间，因此不能作为抗生素疗效评估的主要依据。初始治疗72小时症状无改善或一度改善又恶化均应视为无效，应重新评估肺炎的诊断。确诊肺炎、初始治疗无效者可能是初选抗生素未能覆盖致病菌或抗生素浓度处于有效浓度之下或细菌耐药；要考虑特殊病原体感染的可能性，如真菌、某些特殊病毒、卡氏肺孢子菌等，以及患儿存在免疫低下或免疫缺陷可能；也要考虑出现并发症，包括感染相关并发症(脑膜炎、心内膜炎、心包炎、腹膜炎、胸脓等)和非感染性并发症(心肾功能不全、ARDS等)；还需考虑非感染性疾病误诊肺炎，如过敏性肺炎、嗜酸粒细胞肺浸润等；最后要警惕有无医源性感染灶存在于体内。根据可能原因，选择相关检查和处理。
抗生素的转换治疗 抗生素治疗临床有效后，应将静脉给药改为口服给药，称为转换治疗。按口服与静脉给药途径是否达到相似血药水平，转换治疗可分为序贯治疗(二者能达到相近血药浓度)和降级治疗(口服血药浓度低于静脉给药)。转换治疗的优点是缩短住院时间，甚至可以改善疗效，在我国可以减少1次/日静滴β-内酰胺类抗生素不妥当用法的发生率；其他优点尚有节约医疗费用，减少卫生资源消耗和医院感染的机会，病人及早回归家庭和社会，有助于心理康复。
核心提示
转换治疗的指征必须符合下列4项：咳嗽气急症状改善、体温＜37.8℃、白细胞计数下降、胃肠功能可保证药物吸收。若符合全部标准，即使血培养阳性患者亦可转换治疗，但SA感染除外。
约半数CAP患儿住院3天即可达到转换治疗标准，如果一般状况良好，甚至不需要等待发热退尽。伴菌血症患者达到转换治疗标准的时间可能要长。注意口服给药时依从性很重要，可选择1次/日或2次/日服用的药物，避免使用可能引起相互作用的药物和抗酸剂，并注意食物对药物吸收的可能影响。
疫苗预防
肺炎链球菌疫苗 现有2种类型，即单纯细菌荚膜多糖疫苗和荚膜多糖蛋白结合疫苗。单纯细菌荚膜多糖疫苗有14价和23价血清型两种，这种疫苗在2岁以内的儿童免疫效果差，多用于＞2岁人群。荚膜多糖蛋白结合疫苗有较好免疫原性，对＞2个月龄的儿童接种后可产生较好保护性抗体反应。目前7价结合疫苗包含4、6B、9V、14、18C、19F、23F血清型，美国、欧洲和大洋洲某些国家已将这种疫苗纳入计划免疫，对SP性CAP有很好的预防作用。
近年又研制出9价、10价和13价结合疫苗，涵盖更多的SP血清型。在美国，7价肺炎链球菌结合疫苗推荐在生后第2、3、4个月龄接种，共3次，1.5岁～2岁时加强1次。
b型流感嗜血杆菌结合疫苗(Hib结合疫苗) 疫苗的抗原成分是Hib荚膜多糖(PRP)，目前有4种商品疫苗，PRP分别化学结合于白喉类毒素(PRP-D)、破伤风类毒素(PRP-T)、基因重组白喉类毒素(PRP-CRMl97)、脑膜炎球菌外膜蛋白复合物(PRP-OMPC)结合物疫苗。婴幼儿接种程序因为使用种类而有所差别，在美国，推荐免疫程序为：生后6个月以内接种3针或2针，在1岁半左右加强1针。目前全球已有100多个国家将该疫苗纳入计划免疫，使用近10年的结果显示Hib肺炎的发病率在这些国家已明显下降。
目前资料显示，疫苗预防接种可显著减少CAP患病率。发达国家儿童的肺炎患病率仅是发展中国家的1/10，重要原因之一就是推广接种肺炎链球菌疫苗和b型流感嗜血杆菌疫苗。因此，我国应该大力推广相关的疫苗预防接种工作，包括将肺炎链球菌疫苗和b型流感嗜血杆菌疫苗接种纳入计划免疫。
