异位性不典型症状性心肌梗死误诊10例分析

【关键词】异位性不典型症状性；心肌梗死；误诊

文章编号：1003-1383(2012)02-0244-02中图分类号：R 542.204.4文献标识码：B

doi:10.3969/j.issn.1003-1383.2012.02.047

常规心肌梗死患者以胸闷、胸痛、出汗、面色苍白、晕厥等为主要症状急诊就诊，症状是典型的，急诊医生均能做相关辅助检查或者先收住院，能作相应的诊断以及处理方案，很少出现误诊。从事门诊急诊工作多年，我们发现不少异位性不典型症状性心肌梗死患者常被误诊，有的患者被误诊后常予以门诊治疗，往往在诊疗期间或者在回家的路上突然间死亡，从而导致医疗纠纷的发生。我们急诊工作者身临其境，工作稍有不慎均有发生。回顾我院急诊科2006年6月~2011年6月异位性不典型症状性心肌梗死误诊10例，现进行总结分析探讨。 临床资料1.一般资料本组10例，男性6例，女性4例，年龄48～78岁，平均52岁。就诊时以头痛为主要症状3例，以颈部疼痛为主要症状4例，以腹部疼痛为主要症状3例。本组病人就诊时均无胸闷、胸痛、心悸等症状。

2.误诊情况3例以头痛就诊行头颅CT检查，4例以颈部疼痛就诊行颈椎CR正侧位拍片，3例以腹部疼痛就诊行腹部B超检查。误诊为偏头痛2例，脑梗死1例，颈椎病4例，急性胃肠炎1例，急性胆囊炎2例。误诊时间为1～24小时。

3.诊断方法本组中2例死亡后行尸体病理解剖提示广泛前壁心肌梗死、心脏破裂。心电图、心肌酶学检查是确诊心肌梗死最好的方法。异常Q波是心肌梗死的主要诊断依据，出现病理性Q波可呈Qr型、QR型、QS型，Q波宽度≥0．04 s，Q波深度≥1/4R波，R波上升缓慢，室壁激动时间延长0.045 s或更长，ST段升高呈凸面向上、弓背抬高的单向曲线，伴有T波倒置。心肌酶谱是指心肌细胞内的酶类物质，具有催化心肌细胞代谢和调节心肌细胞电活动的作用，肌细胞发生坏死、破裂，心肌酶就会释放入血液当中，心肌酶检查是衡量心肌细胞损害程度的指标。CKMB在心肌酶谱中最能代表心肌受损。结果2例门诊治疗后在回家的路上心跳停止死亡，发生医患纠纷，经尸体病理解剖确诊，医患双方经协商解决。其余8例治疗过程中病情变化或无好转，复诊时行心电图、心肌酶学检查，2例为前间壁心肌梗死，心电图表现为V1、V2、V3导联QRS波联呈QS，T波倒置； 2例为前壁心肌梗死， 心电图V3、V4、V5导联呈QS型， Q波宽度＞0．04 s，深度＞1/4R波，伴有STT的改变； 1例为前侧壁心肌梗死，心电图I、aVL、V5有异常Q波，宽度＞0．04 s，深度＞1/4 R波，ST段弓背抬高，T波有改变；3例为下壁心肌梗死， 心电图表现为Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现异常Q波或QS型，STT异常改变。心电图表现异常的8例患者心肌酶检查结果均有不同程度的增高。这8例患者收住院治疗后均治愈出院。讨论急性心肌梗死发生之前，常有一个慢性过程［1］。正因为心肌梗死常有其慢性过程，加上临床表现不典型，患者缺乏典型的胸骨后或心前区疼痛，而以其他异常不典型部位疼痛为首发症状，这是造成门诊急诊误诊常见的首要原因。

在一般情况下， 患者病情危急有家属陪同，大多数门诊医生均能为其做相关辅助检查，发现相关病情，实在诊断不清则请上级医生会诊，很少出现误诊。往往是患者既往多有高血压病、冠心病、糖尿病等病史，疼痛阈值明显增高，对各种疾病致身体疼痛不敏感，经常独自到医院就诊，对医院诊疗程序、医生状况比较了解，就诊时经常指导医生做什么检查、开什么药，不愿听医生劝导，不同意做自己认为多余的检查，尤其是低年资的医生，头痛只做头部辅助检查，颈部疼痛只做颈部辅助检查，腹痛只做腹部辅助检查，从而出现致命的误诊。当下壁心梗时心输出量降低，组织灌注不足，导致心肌缺血、缺氧，位于下壁的迷走神经传入纤维感受器，受坏死心肌的刺激，常表现为消化道症状［2］，患者以腹痛、恶心、呕吐、腹泻等腹部症状就诊。发生心肌梗死时心输出量降低，使脑血液供应急速下降，出现严重的头昏、头痛症状［3］，患者以头昏、头痛等情况就诊。心肌缺血、缺氧时，产生痛觉可向C2~T4分布的任何部位放射，如颈部、下颌部、咽部、肩胛区、双上肢等［4］，患者以颈部、肩胛区疼痛就诊。

由上分析可知，面对因各种疼痛就诊的中老年患者，尤其是有慢性病而又自行就诊患者，我们要更加小心，要行心电图及心肌酶谱检查。心肌梗死的急性期常常是单一ST段弓背抬高，必须结合临床表现、心肌酶的改变来确诊。目前临床上分为Q波梗死和非Q波梗死，非Q波梗死约占急性心肌梗死的1/4左右，临床症状不明显或无临床症状，则必须结合病史、心肌酶谱、血肌钙蛋白等其他辅助检查诊断。临床上常用血清AST、LDH、CK、CKMB、αHBDH作为缺氧缺血性心肌损害的相关检测指标，其中AST及LDH在体内分布较广泛，特异性较差，以肾、骨骼肌含量较多，CK以骨骼肌含量丰富，其次是心肌和脑组织，而CKMB主要存在于心肌细胞胞浆内，心肌以外组织含量甚低，是一种心肌特异性酶。αHBDH是酮体氧化利用过程中的一个重要酶，主要存在于脑、心肌中，该酶升高提示脑、心肌的损害，特别是αHBDH升高＞LDH升高时提示心脑损害明显。心肌酶谱均升高，增高愈明显，心肌梗死程度越重。

在门诊急诊工作中，为防止误诊的发生，要加强医患沟通，要求年轻医生本着实事求是的态度，遵循“遵重病人知情权”的操作守则，在工作中注意一定的语言技巧，使患者能够理解和接受相关的辅助检查，对新到急诊科上班的医生进行短期培训，以本科室曾经发生的例子作为警示录，深刻认识异位性不典型症状性心肌梗死误诊的历史教训，时刻记住类似患者均有可能发生在就诊中的患者，严格防止误诊的发生。

参考文献

［1］廖树盛.院前急救72例急性心肌梗死患者临床分析［J］.右江医学，2009，37（4）：473474.

［2］黄丽英，钮晋红.以腹痛为首发的急性心肌梗死误诊10例分析［J］.中国误诊学杂志，2010,10(3):605.

［3］郭翠香. 65例不典型心肌梗死临床分析［J］.中国实用医药，2009，4（19）：142.

［4］戴士兰.异位疼痛的急性心肌梗死八例误诊分析［J］.临床误诊误治杂志，2006，19（9）：5556.

(收稿日期：2012-01-14修回日期：2012-04-13)

(编辑：崔群飞)

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