【摘 要】心房颤动的主要临床危害之一是导致缺血性卒中，左心耳是房颤患者发生血栓栓塞事件的重要的起源部位，约90%的非瓣膜性房颤患者的血栓源自于左心耳，随着年龄的增加，服用华法林而导致的出血风险也随之增高，左心耳封堵术已经成为房颤患者预防血栓栓塞的新方法，以此来减少患者发生卒中、服用华法林而导致出血的风险，提高生活质量。
【关键词】房颤;左心耳;左心耳封堵术
【中图分类号】R473.5 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2019）06-0224-02
左心耳封堵术适应症：1.AF时间>3月，持续性、永久性非膜性AF 2.年龄>18岁 3.CHADS2-VAS评分≥2分（中风/血栓史评分越高风险越大）4.HAS-BLED评分≥3分（出血风险评分越高风险越大） 5.有华法林服用禁忌或无法长期服用
6.可长期服用阿司匹林或氯吡格雷
左心耳封堵术禁忌症：1.心功能Ⅳ级 2.急性心梗 3.未控制的高血压 4.LAA结扎术史 5.LVEF<30%（左心室射血分数，越低代表射血功能障碍越严重） 6.食道超声可疑或已知左房内血栓 7.房间隔显著差异 8.心膜修补术后 9.下腔静脉滤器放置术后 10.活动性感染 11.一月内脑卒中（但只要使用抗凝剂就可以）
12.瓣膜性房颤患者 13.左心耳形态不吻合（开口直径<13mm，>31mm）
左心耳封堵过程：股静脉导管穿刺--房间隔穿刺--造影确认左心耳位置及大小--封堵--造影及食道超声确认封堵位置及效果--穿刺部位局部处理。
一、病历资料
患者，杨国卿，男性，71岁，心悸3年，再发并气促2天，于2018-08-11 11：35：00收入院。
现病史：患者3年前无明显诱因出现心悸，觉心跳快而乱，无明显胸闷、胸痛，无黑朦、晕厥，无气促、浮肿，至当地医院就诊，查心电图示房颤，子抗凝，控制心室率处理，未转复窦律，症状好转。其后规律服用“华法林 1# qd”、“美托洛尔片25mg qd”、“螺内酯20mg qd”、“普伐他汀 1# qd “2天前多于上2层楼即需停下体息2分钟，或夜间平卧时出现气紧，坐起后可缓解，至当地医院查心电图房颤，为进一步诊治来诊，患者自起病以来，睡眠较差，精神食欲一般，近期体重无明显变化。
既往史：诊断高血压病20余年，最高血压不详，诊断“右下肢静脉曲张”数年，右下肢浮肿，长期使用弹力袜，否认糖尿病、冠心病，脑梗塞、肾病等病史，否认肝炎、结核，伤寒等传染病史，预防接种史不详，否认药物、食物过敏史，否认外伤史、手术史，输血史，原籍地出生，长大，否认曾到血吸虫、疟疾等传染病疫区，否认传染病接触史，否认工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，否认吸烟、嗜酒，否认吸毒、药物嗜好，否认冶游史。
家族史：家族中无类似病者，否认家族中有心血管疾病遗传倾向病史。
体格检查：T：36.6℃ P：84次/分 R：18次/分 BP：133/95mmHg
辅助检查：入院心电图：房颤，III、avF导联Q波形成。
血液检查： BE：4.8mmoI/L， PCO2： 45mmhg， PO2：78mmhg， BNP：2505pg/ml
D-二聚體定量：0.22mg/L INR：1.74 PT：20.00秒 肌钙蛋白I<0.3ng/ml
肌钙蛋白T<0.04ng/ml。
X线：心影呈主动脉型，左心室圆隆，主动脉影迁曲增宽，肺动脉段凹陷，两肺纹理增重，未见明显实变。
心脏超声：双房扩大，心室形态、大小未见异常，心腔内未见血栓回声;房室瓣环稍大，主动脉瓣增厚，余瓣膜结构及活动未见明显异常;多谱勒检查：二尖瓣轻度反流，三尖瓣中度返流，主动脉瓣轻微返流，估测肺动脉收缩压55mmHg;心功能：室壁运动协调，未见节段性异常，心律不齐（房颤可能）。
左心耳封堵术前评估：经食管实时三维超声：心房、心耳内未见血栓回声，房间隔连续完整、未见分流。左心耳径线测量：左心耳口径/深度：45°： 19mm/24mm;90°： 19mm/26mm;135°：21mm21mm。三维评估：心耳口略呈椭圆形，长径26mm，短径19mm，周长约75.8mm（若转换成圆形，直径为24mm）
二、入院诊断
1. 气促查因：冠心病？心功能不全？
2. 心律失常 持续性心房纤颤 心功能Ⅱ级
3. 高血压1级
4. 右下肢静脉曲张
三、护理诊断/问题
1.舒适度改变：与术后肢体制动时间过长有关
2.知识缺乏、焦虑：与病人不熟左耳封堵术有关
3.有出血的风险：与抗凝剂注射有关
4.潜在井发症：封堵器血栓形成及栓塞、封堵器脱落、穿刺部位出血或血肿、心包积液、心包填塞
四、护理措施
1.舒适度改变
（1）预防为主，促进舒适：患者制动时间较长，可指导患者制动下的趾端活动，另一侧肢体可适当活动。
（2）加强观察，及时发现不适，适当进行腰背部的按摩，促进血液循环缓解不适感。
（3）保持床单位的整洁。
（4）及时采取措施，消除患者不适，做好心理支持，告知术肢制动的重要性，加强护患沟通。
2.知识缺乏、焦虑
（1）该技术为介入新技术，患者难免存在疑虑，向患者介绍房颤目前的治疗方法及局限性。
（2）告知患者手术的原理，使患者从中得到益处，手术途径，配合方法及注意事项等，患者对新技术有认同感，减轻其焦虑。
3.有出血的风险
（1）告诉患者避免碰撞，擦伤，摔伤等情况，注意皮肤黏膜有无出血及瘀斑。
（2）避免进食过烫、过硬食物，保持大便通畅，以免消化道出血
（3）观察穿刺处有无出血情况，定期复查血常规和凝血功能。
（4）使用软毛牙刷，刷牙时勿用力过度引起牙龈出血，勿用力扣鼻子，有伤口结痂勿扣除痂块避免出血。
（5）注意观察大小颜色，如有异常应进行相关化验检查。
4.潜在井发症：
封堵器血栓形成及栓塞
（1）严密观察有无栓塞症状，患者意识，皮肤颜色，肢体活动及活动度，有无干咳，咯血，突发呼吸困难等，发现异常立即给予对应处理。
（2）术前三天及术后无出血征兆时应用抗凝剂，责任护士向患者解释抗凝药物的治疗及目的，取得患者的配合。
（3）术后45天坚持服用抗凝药，6-8周后左心房内皮细胞在封堵器表面形成新的内皮，可以预防封堵器表面血栓形成，将抗凝剂改为阿司匹林+氯吡格雷口服6个月，六个月后如无禁忌长期服用阿司匹林。
封堵器脱落
（1）观察血栓症状，告知患者术后3个月内避免剧烈活动，分别在术后3天、1个月、3个月、6个月复查心脏彩超，直至封堵器内皮化。
（2）行食道超声检查，确定脱落应及时行外科手术或股动脉逆行应用圈套器经皮取出。
穿刺部位出血或血肿
（1）各项治疗、护理操作动性轻柔，加强巡视，做好宣教，反复告知患者制动的目的及重要性，穿刺处下肢制动12小时，之后可床上翻身，24小时后无渗血可下床活动。
（2）定时观察伤口渗血情况，足背动脉搏动情况，术侧肢体温度皮温是否正常，有无皮温偏低、皮色发绀等远端肢体供血不足的表现，发现问题及时处理。
心包积液、心包填塞
（1）术后返回病房根据病情进行心电监护，严密观察患者的意识、面色、生命体征及尿量;同时注意患者的主观感受。
（2）一旦患者出现心前区疼痛或胸痛，胸闷气急，烦躁多汗，面色苍白，血压进行性下降，脉压差减小，心率先慢后快等症状，立即通知医生行床旁超声心动图检查，及早发现心包积液乃至急性心包填塞及时采取心包穿刺引流术。
（3）配合医生积极抢救，行紧急心包穿刺引流，输液输血治疗，必要时配合开胸手术。
（4）观察患者神志，心前区疼痛，引流液色、性状、量、记录24h出入量。
五、健康指导
（1）患者术后需要适当补充营养，宜食有营养易消化的饮食，保证充足的蛋白质和维生素的摄入，不要暴饮暴食，少量多餐，避免刺激性食物。
（2）介入治疗后2-3个月，避免剧烈运动和重体力劳动，防止封堵器移位、脱合理安排活动量，无肺动脉高压、无心律失常、血流动力学正常的患者可适当锻炼增强免疫力。
（3）服用抗凝药45天，45天后食道超声评估是否有分流、器械表面血栓，如果左心耳完全封堵，或残余血流小于5mm，则可停用华法林，患者继续服用阿司匹林和氯吡格雷直至术后6个月，然后超声复查如果残余血流大于5mm，则继续服用抗凝药，超声下确定残余血流小于5mm后再继续双抗治疗。
（5）嘱患者1、3、6、12月到房颤门诊随访，并复查食道超声。
六、体会
左心耳封堵术可减少患者对抗凝药物的依赖，减少华法林并发症，减少出血风险，预防血栓形成减少血栓栓塞导致的一系列并发症，由于左心耳封堵手术目前尚少做，因此我们应更加严密的观察术后并发症，预防并发症发生，把术后风险降到最低，保证患者安全。
参考文献
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