[摘要]目的：探讨经皮肾镜手术治疗脓肾合并肾结石的临床疗效。方法：对采用经皮肾镜手术治疗15例脓肾合并肾结石患者的资料进行分析。结果：13例手术成功，2例肾功能丧失后肾切除，手术时间60-120min术中出血30-150ml，平均100ml术后住院7-14d.4例随访3-18月，均无结石复发。结论：经皮肾镜手术治疗肾结石合并脓肾安全、有效、微创，值得推广。
[关键词]经皮肾镜；脓肾；肾结石
[Abstract ]Objective： To evaluate percutaneous treatment of renal abscess surgery the clinical efficacy of kidney with kidney stones.
Methods： Percutaneous nephrolithotomy with 15 cases of surgical treatment of septic patients with kidney with kidney stones were analyzed. Results： The operation was successful in 13 cases， 2 cases of loss of renal function after nephrectomy， surgical time， blood loss during 60-120min 30-150ml， 100ml mean postoperative hospital stay was 7-14d.4 patients were followed up 3-18 months， no stone recurrence. Conclusion： Percutaneous renal surgery for renal calculi combined pyonephrosis safe， effective， minimally invasive， it is worth promoting.
[Keywords]Percutaneous nephrolithotomy； pyonephrosis； kidney stones
脓肾合并肾结石因肾盂内感染，治疗要求尽量保护肾实质、肾脏功能的前提下安全清除结石，处理棘手。山东章丘市党家医院微创经皮肾镜（）治疗脓肾合并肾结石患者15例，效果满意，报道如下。
1资料与方法
临床资料本组15例脓肾合并肾结石患者，男9例，女6例，年龄32~65岁，平均43.5岁。其中左肾8例，右肾7例，孤立肾1例，结石最大直径2.5~5.2cm，发热10例，最高在38.5~41.5℃。曾有体外冲击波碎石治疗5例。合并有糖尿病5例，高血压6例。术前血肌酐》196µmol∕L8例，其中突发无尿1例，入科前无血液透析治疗。
治疗方法先在持续硬膜外麻醉或全麻下，取膀胱截石位，Wolf8∕9.8F输尿管镜下，逆行插入F4输尿管导管1根，远端在体外接端口，留置16F尿管。改俯卧位，腹部肾区垫高或手术床抬高肾区，使肾脏抬高至尽量缩短肾脏穿刺距离。3.5MHZ日本本田B超先扫描肾脏，无肾积水或较少时输尿管导管注水至人造“肾积水”，明确肾脏各盏情况，积水程度，肾实质厚度，结石位置及大小。结合静脉肾盂造影及CT确定穿刺位置及目标肾盏或肾盂。B超实时引导下18G穿刺针进入目标肾盏或肾盂内，拔出针芯，见“尿”流出，或脓尿流出，置入0.035英寸斑马导丝，去除穿刺针，注意保留导丝避免移位，顺导丝筋膜扩张器自F10依次扩张至F16，结石较大或脓液较脓时可扩张至F18或20，置入F16的Peel-away塑料薄皮鞘，进8∕9.8F输尿管镜经通道进入肾盏或肾盂内，去除导丝，在冲洗泵生理盐水持续冲洗下，探查肾脏积水情况及结石情况，较小结石可以冲洗出体外或钳夹取出，结石较大或脓液较多较稠时给以生理盐水冲洗三天，视肾脏出尿情况二期气压弹道碎石。
15例患者中，10例肾积脓先行控制感染降温治疗，同时急症手术，经皮肾镜建立通道引流5~7天后，二期行经皮肾镜气压弹道碎石取石术，三例因深造瘘持续出脓或尿量《100ml，二期行肾切除术，2例行肾造瘘冲洗肾内脓液一期取石术。
所有患者一期均行置F5双J管，并置肾造瘘管。
术后行抗感染改善肾功能治疗，积极观察肾造瘘尿量及总尿量，和监测血肌酐变化，，调节电解质紊乱。7天尿量变清》400ml复查KUB无残石者拔出肾造瘘管。术后4周拔出输尿管F5DJ管。
2结果
15例患者均成功在B超引导下建立经皮肾通道，均为单通道，一期完成手术2例，二期肾感染控制后取石术10例，肾功能不能恢复肾切除3例，2例患者残石联合ESWL和中药体位排石治疗结石排尽。术后随访6月~12月，肾功能肌酐均正常，肾功能完全恢复5例，明显改善6例，一例因糖尿病反复尿路抗感染治疗，效果好，肾切除孤立肾复查B超未见异常，15例患者中均无重大并发症发生。
3讨论
脓肾合并肾结石一般是结石引起肾积水并肾盂内感染易导致肾功能不全，肾结石较大较多或输尿管上段结石较大体外碎石次数多，梗阻症状不解除易加重肾脏功能损害，糖尿病及其他易感染疾病会加剧肾内感染，临床上不少见。严重者会导致肾功能衰竭肾切除，孤立肾者需要透析治疗，常需积极处理，本组血肌酐》196µmol∕L8例，占53.3%，一例患者为孤立肾患者。
脓肾的一般治疗是肾切除，但也有一定的肾功能在肾梗阻解除，控制感染后肾功能一定程度上会恢复，核素肾功能分析术前术后比较会改善。肾结石引起的脓肾单纯行肾切除会影响病人体质，笔者认为在脓肾解除梗阻后感染能够控制，肾功能24小时超过400ml就有保留的价值，如按一般原则肾切除会加重病人负担。解除梗阻传统开放手术治疗，病人创伤大，恢复慢，并发症多，风险高，如肾功能不能恢复再行手术治疗难度更大。单纯输尿管镜下放双J管，肾内结石多，引流不通畅，肾内感染不易控制。（自1976年FERSTROM首先应用经皮肾镜取石术（percutaneous nephrolithotomy，PCNL）治疗肾结石以来，随碎石器械、技术的进步和经验的积累[1][2]。PCNL已成为复杂肾结石的首先方法，不少专家对肾结石的手术进行了改良，应用输尿管镜MPCNL治疗肾结石用8-11.5F的输尿管硬镜代替24-26F标准肾镜，不仅使建立肾通道损失肾实质的肾单位减少，而且使肾皮质、肾血管、肾盏撕裂导致的术中术后大出血、肾周血肿等严重并发症的发生率也大为降低，术中术后输血率由高达10%降低到1%[3]，对于脓肾患者来说，不但使肾脏解除了梗阻，使肾内脓液得到了充分引流，有利于肾脏功能的恢复，也使创面减少，有效的防止了感染的进一步扩散，可以生理盐水冲洗脓液，适当应用α—糜蛋白酶，创伤较小，一般控制感染后，尿量增多，尿液变清后可以行二期碎石清石术，同时纤细的输尿管镜，可轻松的到达肾盂、输尿管上段、大部分肾盏，尤其是盏颈较小而肾镜不能到达的部位，取石的范围需要的经皮肾通道减少，但清石率增加[4].因此，经皮肾镜手术是治疗脓肾合并肾结石患者的理想选择。笔者应用MPCNL治疗脓肾合并肾结石15例，肾功能保全12例占80%，肾切除3例占20%，单通道取石一期完成2例，占13.3%，一次取尽2例，二次取尽8例，总结石清除率67%，无严重并发症发生。术后病人恢复良好，无一例患者因肾功能衰竭血液透析治疗。
笔者认为使用经皮肾镜治疗脓肾合并肾结石时，首先是建立肾造瘘通道，解除肾内梗阻，控制感染，同时使肾内结石能够得到清除，具有以下优点：1肾内脓液引流充分，病人创伤小，创面小，使感染不易扩散，比开放手术更能控制感染2挽救了肾脏，一定程度上改善了肾功能，避免了肾切除的发生，3解除了肾内梗阻有利于肾脏功能的恢复，也为二期碎石清石视野变清做好准备4应用MPCNL可以肾内结石得到很好的清除，本组15例患者中总清除结石率达到67%。在经皮肾镜应在B超引导下应实时监测，避免胸膜损失或损失腹腔内脏器，尽量穿刺至肾盂内，或结石存留处，冲洗泵压力不易过大，不超过2个压力，避免脓液扩散，进境易轻柔操作避免大出血或肾实质的裂伤，取石时，较小或易取的结石可以取石，大量结石尽量待肾脏感染控制肾功能恢复尿液变清二期碎石取石。
有很多文献报道，许多肾结石患者特别是鹿角型结石铸型结石，行肾切除术，对于ESWL的应用范围不断狭窄，传统的指证输尿管上段结石《1cm，或肾内结石《2cm，但应注意肾积水较重，或合并有发热感染症状时，不应体外碎石，临床当中有许多输尿管狭窄病人，即使结石较小，也较易崁顿，不易排出，使肾积水加重，特别是糖尿病病人易并发肾内感染，引起脓肾。引起注意的是术中、术后的出血，以及经皮肾镜后感染仍不易控制，肾周脓肿比较常见，脓毒血症或中毒性休克是比较严重的并发症，甚至出现生命危险。本组病例无严重并发症发生。
参考文献：
[1]宋飞，曹栋威，赵谦等.B超引导下经皮肾镜联合碎石、清石系统治疗复杂肾结石[J].现代泌尿外科杂志，2006，11（62）：341-343
[2]余新立，庞健，吴荣海等.经皮肾镜气压弹道碎石治疗复杂性上尿路结石[J].现代泌尿外科杂志，2008，13（3）：196-198
[3]李逊，曾国华，袁坚等.经皮肾穿刺取石术治疗上尿路结石（20年经验）[J].北京大学学报：医学版，2004，（02）：124-126
[4]郭建军，蔡恒，梁荣兴等.B超引导微创经皮肾镜取石术治疗孤立肾肾结石[J]现代泌尿外科杂志，2011，16（1）：33-35
