报告如下。
1资料与方法
1.1一般资料
选择我院2014年1至2015年1月60例择期行PCNL的患者，年龄26～72岁，平均（42.5±3.8）岁，其中男38例，女22例，ASAⅠ～Ⅱ级，体重54～84kg，患者随机均分为氟芬合剂组（F组）和丙泊酚组（P组）。排除有心肺疾病史、丙泊酚和局麻药过敏史、精神疾病史、严重肝肾疾病史者。
1.2麻醉方法
所有患者入室后常规检测心率（HR）、SpO、ECG和SBP、DBP，麻醉前均静脉预输复方乳酸钠6～8ml/kg。患者取侧卧位，局部麻醉后取T。间隙或T11-122间隙，穿刺成功后向头端置管3.0～4.0cm，首次剂量2%利多卡因4-5ml，置管并固定硬膜外管，阻滞平面出现后改为截石位开始手术。术者拟行患侧输尿管置管前，F组均静脉注射氟芬合剂（氟哌利多5mg+芬太尼0.1mg），至患者入睡，注射时间一般为30～40s，放置输尿管导管时根据患者主诉、体动反应追加氟芬合剂1/2～1倍量；P组均静脉注射芬太尼0.05～0.10mg和丙泊酚1.5～2.5mg/kg至患者入睡，注射时间一般为30～40s，放置输尿管导管时根据患者手术时间的长短、体动反应静脉追加丙泊酚0.5～1.0mg/kg维持麻醉深度，放置成功后停用丙泊酚。两组患者均面罩吸氧3～5L/min。放置输尿管导管成功后硬膜外追加0.25%布比卡因和1%利多卡因混合液8～12ml，调整平面在T6以下，待麻醉平面固定后改为俯卧位。术中硬膜外间断推注上述混合液维持麻醉平面，麻醉不完善时给予芬太尼0.05～0.10mg及咪达唑仑1～2mg，俯卧位过程中保持患者意识清醒。术中输液晶体为复方乳酸钠，胶体为羟乙基淀粉200/0.5氯化钠注射液，晶胶比例2：1，术中统计灌洗液的出入量，预计灌洗液吸收过多时给予呋塞米5～10mg。
1.3手术方法
麻醉成功后经患侧输尿管逆行插入F6输尿管导管，并通过留置的导尿管给予逆行注水。然后患者取俯卧位，将腰部抬高而使其腰背呈现低拱形，在B超等辅助下准确定位，在患者第11肋间腋后线至肩胛下线之间的区域选择最佳穿刺点，采用肾穿刺针向结石所在的肾盏穿刺至肾盂，当针心拔出后有尿液流出即为穿刺成功。然后扩张并建立经皮肾工作通道，成功导入斑马导丝后在其正确引导下以筋膜扩张器从F8开始进行逐级扩张，最后将带鞘的F16扩展器沿导丝置入，并拔出扩张器后迅速插入输尿管镜进入肾盂或肾盏，工作通道成功建立后即退出导丝。采用输尿管镜对结石进行搜寻和定位，并将钬激光碎石机的能量频率等各项工作参数依据不同结石的实际大小、具体位置、硬度差异等进行设定，将钬激光光纤通过输尿管镜轻轻抵住结石，并从结石边缘开始逐层进行粉碎，在整个操作过程中应根据结石的变化随时调整钬激光碎石机的各项参数。充分利用连接输尿管镜的脉冲液压灌注泵的高压水流将碎石冲出体外。手术结束后常规留置F6的双J管、肾造瘘管以及导尿管。
1.4监测指标
记录两组患者麻醉前（T0）、静脉用药后（T1）、经尿道置人输尿管导管时（T2）、改为俯卧位后（T3）、术毕（T4）的HR、SBP、SpO2的变化。术中当SBP超过基础值70%～130%时分别给予硝酸甘油和麻黄碱处理；术中HR<50次/min静脉注射阿托品；HR>120次/min时给予艾司洛尔。记录置入输尿管导管时肢动发生率、患者对麻醉的满意率、术中芬太尼用量。
1.5统计学分析
应用SPSS13.0软件包进行统计学分析，计量资料以均数±标准差表示，组内比较采用方差分析，组间比较采用t检验，计数资料采用x2检验。
2结果
2.1两组患者性别、年龄、体重、ASA分级等一般资料比较均无统计学意义，所有患者都顺利完成手术。
2.2 T1时两组HR明显慢于T0时，P组SBP明显低于F组和T0时（P<0.05）；T2时F组HR明显快于及SBP明显高于P组和T0时（P<0.05）；T3时两组SBP均低于T0时（P<0.05）。两组SpO2组间组内差异无统计学意义。详见表1。
2.3F组术中芬太尼用量、肢动和术后恶心呕吐发生率明显多于P组（P<0.05）；F组患者对麻醉的满意率明显低于P组（P<0.05）。详见表2。
2.4T2时F组3例需用硝酸甘油，2例需用艾司洛尔。术中两组患者各有1例需用阿托品；T3时F组4例、P组3例BP降低，给予麻黄碱5～15mg并快速补液后均好转；所有患者术中均持续面罩吸氧，SpO2<90%时面罩加压给氧立即好转，Sp02维持在98%～100%。
3讨论
PCNL由于手术时间较长，且患者须先在截石位下经尿道插入尿道镜并向患侧置入输尿管导管抵达肾盂，再改为侧卧位或俯卧轻度折刀位在肋缘下经皮穿刺达肾集合管系统内，经扩张后置入肾镜，以钬激光碎石。因手术需要术中患者处于俯卧位更便于手术操作，但患者俯卧位较侧卧位的不良反应发生率高。本研究中8例血压明显下降都发生在转俯卧位后，这与患者处于麻醉状态下，骨骼肌张力降低，血管平滑肌舒张，俯卧位时胸廓和纵隔受压、膈肌运动受限和胸内负压下降等因素影响静脉血液回流，导致有效循环下降有关。
硬膜外阻滞麻醉相对于全身麻醉最大的优点是对患者的意识观察，了解患者对手术和麻醉的耐受情况，及早发现诸如急性腹腔积液、液气胸等损伤，对患者及时中止手术或改变术式，避免进一步造成损害。由于决定硬膜外阻滞麻醉效果的是局麻药的容量和穿刺点，因此，在会阴以及膀胱等泌尿系下段区域有可能阻滞不完全。在PCNL术中经尿道置入输尿管导管时，患者会因疼痛发生肢动等应激反应。若无体动、尿道输尿管松弛则可增加置入硬性输尿管的成功率，减少或避免输尿管、尿道内膜的损伤，防止术后管道狭窄。本研究中P组无1例出现肢动，F组15例（50.0%）出现肢动，F组术中芬太尼用量及术后恶心呕吐的发生率均明显高于P组，这可能与丙泊酚具有很强的镇静效果且起效快、维持时间短、恢复平稳及苏醒迅速等优点，只需辅助小剂量芬太尼即可达到良好的镇痛镇静效果相关；而F组要达到良好的镇痛镇静效果需较大剂量芬太尼，提示患者在截石位置入输尿管导管时用芬太尼复合丙泊酚作为静脉辅助用药优于氟芬合剂，不但有良好的镇痛镇静效果，而且不良反应少。
综上所述，硬膜外麻醉联合应用丙泊酚用于俯卧位经皮肾镜钬激光碎石手术，既保证了患者放置输尿管导管时无疼痛，又保证了肾镜下钬激光碎石时的麻醉满意度。
