【摘 要】目的：探讨输尿管软镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石的效果。方法：曾行输尿管硬镜碎石3例，结石术中位移至肾盏，经皮肾镜碎石11例及体外震波碎石6例，结石均残留，后再次行碎石治疗。结果：20例中有16例一期顺利插入硬镜并放置输尿管软镜鞘行输尿管软镜碎石术，一次进镜成功率为80%（16/20）；4例因输尿管膀胱壁间段狭窄，无法置人输尿管软镜鞘，留置F。双J管2周后成功置入软镜鞘行输尿管软镜碎石术。20例手术均获成功。结论：输尿管软镜钬激光组合是上尿路结石的有效手段。石头的大小、位置和积水的严重程度是影响结石清除率的主要因素。
【关键词】输尿管软镜；尿路结石；钬激光
【中图分类号】R699 【文献标识码】A 【文章编号】1672-3783（2018）04-0050-02
引言
尿路结石是泌尿外科最常见的疾病之一，其发病率呈逐年上升趋势。对于泌尿系结石传统的治疗方法包括体外冲击波碎石术（ESWL）、输尿管镜碎石术、经皮肾镜（PCNL）、腹腔镜手术和开放手术。近年来，随着手术器械的进步和外科医生的技术的提高，尿路结石的治疗也发生了革命性的变化，凭借其高安全性和有效性，输尿管镜被称为石治疗史上的一个里程碑，并取得了划时代的进步。1964年，马歇尔首次应用输尿管镜泌尿外科，成功地插入到F9输尿管镜输尿管，发现输尿管结石。1971年，nkagi等使用F8输尿管镜检查输尿管和肾脏。近年来，随着科学技术的进步，输尿管镜本身已经变得越来越优秀，而对于输尿管镜上尿路疾病治疗的适应症已逐步扩大，尤其是电子输尿管软镜的外观。两者的视野和清晰度都大大提高，而且在治疗时观察整个上尿路几乎是无死角的。本文将探讨输尿管软镜下钬激光碎石术治疗上尿路结石20例。
1 临床资料与方法
1.1一般资料
本组20例，男11例，女9例。年龄21—67岁，（36.4±1.9）岁。11例体检发现上尿路结石，9例因腰背部疼痛不适、血尿等症就诊。病程0.3～6个月，平均3.2月。经B超、KUB、CT、CTU、IVP等检查确诊肾结石18例，其中肾盂8例，上盏4例，中盏4例，下盏1例，多个肾盏1例；输尿管上段结石2例。
1.2 方法
结石直径0.8—2cm，（1.2±0.3）cm。曾行输尿管硬镜碎石3例，结石术中位移至肾盏，经皮肾镜碎石（per cutaneous nephro lithotomy，PCNL）11例及体外震波碎石（extracorporcal shock wave lithotripsy，ESWL）6例，结石均残留。病例选择标准：ESWL定位困难或行ESWL后效果不佳，x线阴性的肾结石，直径3mm为有意义的结石残留，需要再次行碎石治疗。
2 结果
20例中有16例一期顺利插入硬镜并放置输尿管软镜鞘行输尿管软镜碎石术，一次进镜成功率为80%（16/20）；4例因输尿管膀胱壁间段狭窄，无法置人输尿管软镜鞘，留置F。双J管2周后成功置入软镜鞘行输尿管软镜碎石术。20例手术均获成功，手术时间30～90rain，（50.5±10.6）min。术中未发生出血、输尿管穿孔、撕脱、断裂等严重并发症，未发生尿脓毒血症、急性肾功能衰竭、出血、尿外渗等并发症。术后住院时间1～5d，（2.6±0.5）d。出院时结石清除率93.0%，其中肾盂及上盏清石率100.0%，中盏清石率94.4%，下盏清石率77.8%，多个肾盏清除率87.5%，输尿管上段结石清石率92.3%。术后2周复查KUB和CT平扫，2例残留结石术后结石排净，结石清除率96.5%，3例残留>3mm结石，均行ESWL碎石，2例4周后复查KUB及CT提示结石排净，1例结石位于下盏，残留结石大小3mm，因无临床症状，随访观察。
3 讨论
输尿管软镜是用于<20毫米上尿路结石的治疗优选的治疗方法之一。它有许多优点，如创伤小、安全，效率高、操作时间短、手术直视下碎石、手术后恢复快。近年来，其应用范围也不断扩大。研究表明，對于铸形或鹿角结石直径>20毫米的结石，输尿管软镜钬激光碎石术也具有良好的效果，但还具有一定的局限性：如长时间运转时间，在肾盂长期保留高压容易扭转感染；结石负荷也会增加套石篮进出次数，导致输尿管黏膜受损。有研究指出，输尿管鞘的使用能减少逆行感染风险，同时避免对输尿管黏膜的损伤，提高结石清除率。由于肾盏或肾盂空间较大，结石不易固定。碎石效率较低，建议采用蚕食法，即从结石的一侧逐步击碎结石，以免形成多个较大碎石块而更容易发生漂移，导致碎石时间延长，或结石残留。因此。术中应尽量使结石碎片直径较细，碎石效率相对较低时，应在充分考虑安全操作时间的基础上尽量碎石，不能处理完全的结石考虑二期手术清除。同理，一次手术处理的结石不宜超过2枚。对于直径结石大小、位置、数量、合并症等情况合理选择治疗方式。对于直径<20mm的肾及输尿管上段结石以及EswL治疗效果不佳者，采用输尿管软镜联合钬激光碎石具有显著优势。
参考文献
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