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【摘要】 目的：比较左氧氟沙星与吡嗪酰胺用于复治肺结核合并糖尿病治疗的效果。方法：选取本院收治的复治涂阳肺结核合并2型糖尿病患者89例。根据治疗意愿将其分为A组（n=45）与B组（n=44）。两组抗结核治疗疗程均为9个月，全程用药为异烟肼、利福平、乙胺丁醇，其中A组前3个月在此基础上加用左氧氟沙星，B组加用吡嗪酰胺。比较两组治疗后的痰菌转阴率、空洞缩小率、病灶吸收率以及不良反应发生情况。结果：治疗后，A组痰菌阴转率、空洞缩小率、病灶吸收率均高于B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）;A组不良反应率为8.89%，低于B组的25.00%，比较差异有统计学意义（P<0.05）。结论：与吡嗪酰胺相比，左氧氟沙星在复治肺结核合并糖尿病患者治疗中效果更为理想，且用药安全性较高。
【关键词】 左氧氟沙星; 吡嗪酰胺; 复治肺结核; 糖尿病
【Abstract】 Objective：To compare the clinical effect of Levofloxacin and Pyrazinamide in treatment of retreated pulmonary tuberculosis complicated with diabetes mellitus.Method：A total of 89 cases of retreated smear positive pulmonary tuberculosis with type 2 diabetes mellitus were selected.According to the treatment intention，they were divided into A group（n=45）and B group（n=44）.Both groups were treated for 9 months with Isoniazid，Rifampicin and Ethambutol.In A group，Levofloxacin was added in the first three months，and Pyrazinamide was added in B group.The sputum negative conversion rate，cavity shrinkage rate，focus absorption rate after treatment and adverse reactions between two groups were compared.Result：After treatment，the sputum negative conversion rate，cavity shrinkage rate，focus absorption rate in A group were higher than those of B group，the differences were statistically significant（P<0.05）.The adverse reaction rate of A group was 8.89%，which was lower than 25.00% of B group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion：Compared with Pyrazinamide，Levofloxacin in the treatment of retreated pulmonary tuberculosis complicated with diabetes mellitus could achieve better efficacy and higher safety.
【Key words】 Levofloxacin; Pyrazinamide; Retreated pulmonary tuberculosis; Diabetes mellitus
First-author’s address：Dalian Tuberculosis Hospital，Dalian 116037，China
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.03.024
肺结核为临床常见的慢性呼吸道传染疾病，是由于结核分枝杆菌侵袭患者肺部所致，具有较高发病率，我国第五次结核病流行病学调查结果显示，15岁及以上人群活动性肺结核患病率为459/10万[1-2]。随着病情的加重，患者的生存质量会随之下降[3]。肺结核患者疗程较长，而复治肺结核患者治愈难度加大，疗程更长[4]。糖尿病可以引起机体糖脂代谢紊乱、免疫功能下降等，是引起肺结核复发的原因之一[5]。而肺结核患者在合并糖尿病的情况下，更增加了肺结核的治愈难度。患者在接受抗结核药物治疗后，由于各種因素的影响而时常会出现一个或多个系统不同程度的不良反应，如胃部不适、肝功能损害、肾功能损害、关节痛、粒细胞减低、内分泌紊乱、周围神经炎、球后神经炎、皮疹等[6-9]，而影响治疗依从性。左氧氟沙星和吡嗪酰胺是复治肺结核治疗方案中的常用药物，本研究将左氧氟沙星和吡嗪酰胺分别用于复治肺结核合并糖尿病的治疗方案中，旨在评价其临床效果，为临床选择治疗方案提供参考。现报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料 选取2016年1月-2017年12月本院收治的复治涂阳肺结核合并2型糖尿病患者89例。纳入标准：复治涂阳肺结核患者包括复发、初治失败、不规律化疗超过1个月的患者，2型糖尿病患者包括随机血糖≥11.1 mmol/L、空腹血糖≥7.0 mmol/L、口服葡萄糖2 h耐量试验血糖≥11.1 mmol/L;年龄在18岁以上;无抗结核药物过敏史;知情同意参与本研究。排除标准：合并肝肾系统疾病及糖尿病周围神经病变;合并精神疾病;合并恶性肿瘤;合并重症感染;长期应用免疫抑制剂;哺乳期或妊娠期女性;耐药结核病;拒绝参与本研究者。根据治疗意愿将其分为A组（n=45）与B组（n=44）。本研究已经院伦理委员会审核批准。
1.2 方法 两组抗结核治疗疗程均为9个月，全程用药为异烟肼、利福平、乙胺丁醇，其中A组前3个月在此基础上加用左氧氟沙星，B组加用吡嗪酰胺。治疗剂量：口服异烟肼片（生产厂家：沈阳红旗制药有限公司，批准文号：国药准字H21022350，规格：0.1 g×100片）0.3 g/次，1次/d;利福平胶囊（生产厂家：沈阳红旗制药有限公司，批准文号：国药准字H21021905，规格：0.15 g×100粒）0.45 g/次，1次/d;吡嗪酰胺片（生产厂家：沈阳红旗制药有限公司，批准文号：国药准字H21022354，规格：0.25 g×100片）1.5 g/次，1次/d;盐酸乙胺丁醇片（生产厂家：沈阳红旗制药有限公司，批准文号：国药准字H21022349，规格：0.15 g×100片）0.75 g/次，1次/d;盐酸左氧氟沙星胶囊（生产厂家：扬子江药业集团有限公司，批准文号：国药准字H19990051，规格：0.1 g×12粒）0.4 g/次，1次/d。同时指导两组患者严格执行糖尿病饮食，指导患者进行适当运动，在口服降糖药效果不佳的情况下，适量加用胰岛素，以确保患者随机血糖<11.1 mmol/L、空腹血糖<7.0 mmol/L、餐后2 h血糖<11.1 mmol/L。其中疗程中每满1个月，对患者复查痰涂片直至疗程结束，疗程结束时增加痰结核菌培养检查;患者治疗前均行胸片和胸部CT检查，强化期（治疗的前2个月）和疗程结束各行胸部CT检查1次，治疗过程中每2个月行胸片检查1次;强化期时每2周对患者进行1次血、尿常规及肝、肾功能和血细胞沉降率检查，此后每月对患者进行1次血、尿常规及肝、肾功能和血细胞沉降率检查，直至疗程结束。
1.3 观察指标及判定标准 比较两组治疗后的痰菌转阴率、空洞缩小率、病灶吸收率以及不良反应发生情况。（1）细菌学判定标准：涂片以连续2个月痰菌阴性且不再复阳为阴转;培养以结核菌培养阴性为阴转。痰涂片和培养结果均为阴性为本研究阴转结果。（2）影像学判定标准：①病灶吸收情况判断。病灶范围以肺部所有病灶面积相加后占所有肺面积的比例来计算，显吸为病灶吸收≥1/2原病灶;吸收为病灶吸收<1/2原病灶;不变为病灶无明显变化;恶化为病灶扩大或播散。病灶吸收=显吸+吸收。②空洞转归情况中闭合为空洞闭合或阻塞闭合。（3）不良反应：观察并记录患者的临床症状及实验室诊断异常结果。
1.4 统计学处理 使用SPSS 18.0软件对所得数据进行统计分析，计量资料用（x±s）表示，组间比较采用t检验;计数资料以率（%）表示，比较采用字2检验。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组基线资料比较 A组男29例，女16例;年龄42～75岁，平均（59.45±12.41）岁;空腹血糖9.3～17.9 mmol/L，平均（13.52±1.85）mmol/L;体重48～86 kg，平均（65.79±2.58）kg。B组男28例，女16例;年龄43～74岁，平均（59.42±12.38）岁;空腹血糖9.4～17.8 mmol/L，平均（13.51±1.83）mmol/L;体重46～87 kg，平均（65.76±2.55）kg。两组患者一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
2.2 两组痰菌阴转、空洞缩小、病灶吸收情况比较 治疗后，A组痰菌阴转率、空洞缩小率、病灶吸收率均高于B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05），见表1。
2.3 两组不良反应比较 两组在联合用药治疗过程中主要发生皮疹、胃肠道反应、肾功能损伤等不良反应，经相应治疗后好转，均坚持完成治疗。其中，A组不良反应率为8.89%，低于B组的25.00%，比较差异有统计学意义（字2=4.121，P=0.042），见表2。
3 讨论
通过本研究结果显示，在相同的基本情况及抗结核用药基础上，两组复治肺结核合并糖尿病患者均取得了一定治疗效果。其中，治疗后，A组痰菌阴转率、空洞缩小率、病灶吸收率均高于B组，比较差异均有统计学意义（P<0.05）;A组不良反应率为8.89%，低于B组的25.00%（P<0.05）。而对于复治肺结核合并糖尿病患者这一治愈难度较大的特殊群体，不仅要保证复治肺结核患者的疗效，更要考虑到糖尿病患者的用药安全性问题。
糖尿病肾病是多年糖尿病患者最重要的并发症之一[10-11]，而肾损伤是抗结核药的常见不良反应之一，因此在肺结核合并糖尿病患者治疗期间，应加强对其的肾功能监测[12-14]。吡嗪酰胺可通过渗透吞噬细胞进入结核杆菌内，脱去酰胺基后有效发挥抗菌效果[15-18];可对结核杆菌利用氧进行妨碍，抑制细菌代谢功能，导致细菌死亡[19];但是吡嗪酰胺對机体肾功能影响较大，可引发高尿酸血症，使得肾小管出现急性尿酸结晶堵塞，进而引发肾衰竭[20]。而左氧氟沙星与吡嗪酰胺相比，对肺结核合并糖尿病患者肾功能影响相对较小，基本不会造成肾功能损伤，也不会影响机体尿酸代谢[21]。左氧氟沙星是一种广谱氟喹诺酮类药，可以作用于结核分枝杆菌DNA旋转酶A亚单位，从而抑制DNA的复制和转录，达到抗菌目的[22-25]。研究显示，左氧氟沙星抗结核效果与吡嗪酰胺相比更加理想，具有分布广、吸收迅速的特点，且不良反应较少[26-27]。左氧氟沙星在肺组织、呼吸道黏膜内有蓄积性，可渗透进巨细胞中，与其他抗结核药物不会产生交叉耐药性，可增强抗结核作用。
综上所述，对复治肺结核合并糖尿病患者，在相同抗结核用药基础上，与吡嗪酰胺相比，采用左氧氟沙星效果更加理想，且用药安全性较高，值得推广。
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（收稿日期：2018-11-07） （本文编辑：董悦）
