【摘要】 目的 评价经内镜逆行胰胆管造影(ERCP)结合增强CT扫描对胰腺癌的诊断价值。方法 回顾性分析本院2006年10月至2009年10月收治的胰腺癌患者68例,其中33例行ERCP检查, 68例行增强CT扫描检查,并与68例体表B超(B-US)检查结果对照。结果 ERCP的诊断准确率为87.88%(29/33), 增强CT扫描为 88.24%(60/68),B-US为47.06%(32/68), ERCP结合增强CT扫描为96.97% (32/33)。ERCP诊断胰腺癌的准确率显著高于B-US,ERCP结合增强CT扫描诊断准确率明显高于单纯ERCP、增强CT扫描及B-US(均P<0.05)。结论 ERCP在胰腺癌诊断中有重要价值,必要时结合增强CT扫描可以进一步提高诊断的准确性。
【关键词】 胰腺癌;内镜下逆行胰胆管造影;增强CT扫描;体表B超
Evaluation of ERCP combined with enhancement CT in the diagnosis of pancreatic carcinoma
WEI Jin-qi,BIAN Zhuang,ZHOU Xiao-jun,et al.Department of Gastroenterology,the fifth affiliated hospital of Sun Yat-sen university, Zhuhai 519000,China
【Abstract】 Objective To assess evaluation of ERCP combined with enhancement CT in the diagnosis of pancreatic carcinoma. Methods A total of 68 pancreatic carcinoma patients were analyzed retrospectively to compare the results of ERCP with those of enhancement CT and B-US. Results The diagnostic accuracies of ERCP, enhancement CT,B-US, and ERCP combined with enhancement CT were 87.88%(29/33), 88.24%(60/68), 47.06%(32/68) and 96.97% (32/33), respectively. The accuracy of ERCP was higher than B-US. And combining ERCP with enhancement CT will lead to a better result than using ERCP, enhancement CT or B-US separately. Conclusion ERCP is an effective technique in the diagnosis of pancreatic carcinoma. ERCP combined with enhancement CT can raise the diagnostic accuracy.
【Key words】 Pancreatic carcinoma; ERCP;Enhancement CT; B-US
基金项目:珠海市科委(项目编号:PC20061078)
作者单位:519000珠海,中山大学附属第五医院
胰腺癌早期症状不明显,且侵袭性强、恶性程度高、手术切除率低,死亡率接近100%,临床上尚无经济、有效的早期发现方法。曾经认为,ERCP对胰腺癌的诊断具有最高的敏感性和特异性,但文献中亦有ERCP误诊胰腺癌的报道[1,2]。CT扫描能很好地显示胰腺及胰周的解剖结构,动态扫描可以观察胰腺实质的细微结构变化,是目前诊断和术前评估胰腺癌最常用、最准确的影像学检查方法之一[3,4]。本院消化科及普外科近三年来共确诊胰腺癌68例,现就其ERCP、增强CT扫描、体表B超(B-US)的检查结果做一比较分析。
1 资料与方法
1.1 一般资料 本组68例均为本院2006年10月至2009年10月的住院患者。入选标准:①经手术或病理证实为胰腺癌;②体表B超诊断;③ERCP检查;④增强CT扫描。男39例,女29例。年龄38～85岁,中位年龄59岁。胰腺癌患者临床三大症状依次为上腹痛60.32% (38/63)、消瘦25.40 % 例(13/63)、黄疸20.63 %(13/63)。确诊时肿块大小在3~7 cm,其中位于胰头36例,胰体尾部30例,全胰癌2例。本组68例同时行B-US及增强CT扫描检查, 33例行ERCP检查。
1.2 研究方法
1.2.1 仪器 Fujinon ED-200XU型电子十二指肠镜,美国原装16排LightSpeed16螺旋CT。
1.2.2 操作 ERCP检查患者术前禁食8 h以上,常规用安定10 mg以及654-2 10 mg,做碘过敏试验并了解病史和有关资料。术中常规心电监护。造影剂选用76%的泛影葡胺注射液,用生理盐水稀释至浓度为38%。患者取左侧卧位,将内窥镜缓慢送入十二指肠并拉直镜身,确认乳头开口位置。从乳头开口插管,缓慢注入造影剂。拍摄不同体位的影像。
1.2.3 CT扫描技术 检查前空腹6～8 h,检查前半小时口服500ml38%泛影葡胺造影剂。患者取仰卧位, 采用16排LightSpeed16螺旋CT机行平扫及螺旋CT三期增强扫描。增强扫描时,肘静脉以2～4 ml/s持续快速推注碘海醇(非离子型对比剂)100 ml,扫描层厚及层间距均为5～10 mm。增强扫描用采取3个时相: 动脉期,注射对比剂后25～30 s扫描;门静脉期,注射对比剂后30～45 s扫描;延迟扫描期,注射对比剂后70～90 s扫描。
1.3 诊断标准
1.3.1 ERCP对胰腺癌的诊断 主胰管狭窄、中断或移位,胰实质区粗大不均的腺泡影,造影剂滞留,胰液造影剂有充盈缺损和分支胰管移位等。胰头癌压迫主胰管和胆总管时,可显示扩张的“双管征”。
1.3.2 增强CT扫描对胰腺癌的诊断 可概略为直接征象和间接征象两大类:①直接征象:胰腺外形、轮廓及大小的改变,表现为局限性膨大、软组织肿块,边缘可呈分叶状;②间接征象:指胰腺癌继发的胰体邻近血管、脏器的侵犯和远处脏器的转移性病灶等。
1.3.3 B-US对胰腺癌的诊断 胰腺局限性肿大,肿块多呈实质性低回声,肿块边界不清;主胰管扩张、中断或迂曲;胆总管壁受侵犯呈不规则增厚、管腔狭窄。
1.4 统计学方法 数据统计采用SPSS 11.0进行。率的比较采用χ2检验,Scheffe法进行多组间的两两比较,P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 B-US检查结果 本组68例显示胰头异常回声20例,胰体尾异常回声12例,胰管异常改变7例;癌肿向周围脏器侵犯转移16例,误诊36例。
2.2 增强CT扫描结果 本组病例中肿块位于胰头36例,胰体尾部30例,全胰癌2例。其中32例胰头有不同程度增大变形,4例胰头增大并可见钩突变圆隆。平扫有16例肿块呈略低密度,其余均呈等密度;增强后有13例呈低密度或略低密度,其余仍保持等密度。胆总管及肝内胆管扩张28例,仅有胆总管扩张、而无肝内胆管扩张3例。19例可见胰管扩张,10例可见“双管征”。本组病例均有不同程度胰周脂肪层受侵,其中17例胰后脂肪层受侵,胰周血管受侵19例,表现为腹主动脉、肠系膜上动脉及腹腔动脉周围脂肪层消失、肿块包埋血管或肿块与血管之间无界限,腹主动脉旁淋巴结转移8例。
2.3 ERCP检查结果 本组行ERCP 33例,显示胰管异常26例;癌肿向胆总管侵犯21例。其中,主胰管近端狭窄与远端扩张22例,主胰管截断现象4例,“双管征”3例。其中有8例既有主胰管近端狭窄与远端扩张,又有“双管征”。有4例胰腺癌在ERCP片上表现为正常胰管。
2.4 ERCP、增强CT扫描及B-US对胰腺癌诊断准确率 ERCP的诊断准确率为87.88%(29/33), 增强CT扫描为 88.24%(60/68),B-US为47.06%(32/68),ERCP结合增强CT扫描为96.97% (32/33)。ERCP诊断胰腺癌的准确率显著高于B-US,ERCP结合增强CT扫描诊断准确率明显高于单纯ERCP、增强CT扫描或B-US检查,P<0.05,见表1。
表1
ERCP、增强CT及B超对胰腺癌诊断准确率的比较
确诊误诊准确率(%)
B超组(68例)323647.06
增强CT(68例) 608 88.24*
ERCP(33例)294 87.88*
增强CT + ERCP(33例) 321 96.97#
注:*与B-US组比较P<0.05; 与ERCP组比较#P<0.05
3 讨论
胰腺癌发病率在近年呈逐年上升趋势,其早期症状不明显,临床上尚无经济、有效的早期发现方法。B 超具有简便、无创、可反复操作、价格低廉等优点,可作为首选检查方法。但由于B超探头频率较低且胰腺属腹膜后器官,位置较深,受前方胃肠气体和后方脊柱的干扰[5];且胰腺癌声像图的表现无明显特异性,胰腺周围组织器官的疾病也可以表现出类似胰腺癌的表现。因此超声检查具有不可克服的局限性。本组阳性诊断率仅为47.06%。而所误诊的病例多为不易显示部位的胰头癌以及胰腺形态不明显且癌灶较小者。还有7例则由于胃肠气体过多影响观察。
普通CT对肿瘤的分辨率大于B超,但对﹤2cm的肿瘤,较小的肝转移和侵犯门静脉病灶的诊断仍有困难。多层螺旋CT采用了多排探测器,一次扫描可获得多层图像,扫描速度更快,层厚更薄,时间和空间分辨率更高,连续采集容积数据扫描结束后可以对图像进行薄层重建和血管的三维重建,有利于小病变和胰周血管的显示,同时在胰腺癌术前分期、手术切除性评价及小胰腺癌诊断方面显示出它的优势,是目前诊断胰腺癌优先考虑的检查方法[3,4,5] 。本组多层螺旋增强CT诊断阳性率88.24%,明显优于B超检查,P<0.05。影像主要表现为胰腺增大,肿瘤呈不规则的等密度影,梗阻性胆管扩张及胰管扩张、不同程度胰周脂肪层受侵、胰周血管受侵及局部淋巴结肿大。但有时对于胰腺癌与不典型的慢性胰腺炎,尤其是肿块型的慢性胰腺炎的鉴别十分困难,常有误诊的情况[3,4]。本组误诊8例,分析原因,可能有以下情况:①由于胰腺炎反复发作,实质内出现炎症浸润及纤维变,质地变硬;②胰周脂线变得模糊、密度增高等改变,甚至可影响到血管周围,类似血管受侵的表现;③慢性胰腺炎在胰腺内或炎性肿块内往往有散在的点状钙化,炎性肿块动态螺旋CT扫描的强化时相,甚至强化程度与正常胰腺组织相一致。基于上述问题,如何才能进一步提高增强CT对胰腺癌诊断的准确性,是一个极具挑战意义的课题。
ERCP对胰腺癌的诊断主要依据是X线片下见主胰管近端狭窄与远端扩张、主胰管截断现象[1]。一些特殊的ERCP征象如“双管征”、“软藤征”对胰腺癌也有特异性诊断价值。Shimizu等[2]认为“双管征”和“软藤征”是晚期胰腺癌典型的ERCP表现,准确率可达95%,明显优于B-US、CT等检查。本组资料显示ERCP对胰腺癌的诊断准确率达87.88%,明显优于B-US,与文献报道[1]相符。但ERCP对不侵及胰管的肿瘤和胰尾部较小的肿瘤诊断较困难,而且由于ERCP所获得的胰腺癌的胰管像无特异性,与慢性胰腺炎、胰管结石的胰管像不易鉴别[6]。在近些年的文献中时可发现有胰腺癌误诊的报道[1,2]。本组中ERCP误诊4例,其中有3例表现为正常胰管,分析原因,认为有以下情况:①胰管尚通畅,导管可通过狭窄部,故可得到正常胰管显影图像;②胰腺癌位于胰头的上部和下部以及胰尾部,即使肿瘤很大,因不侵及胰腺,亦可得到正常图像。基于上述问题,如何才能进一步提高ERCP对胰腺癌诊断的准确性,也是一个极具挑战意义的课题。
本组资料显示ERCP结合增强CT扫描诊断准确率达96.97%,明显高于单纯的增强CT扫描、ERCP及B-US检查,均P<0.05。提示ERCP在胰腺癌诊断中有重要价值,必要时结合增强CT扫描可以进一步提高诊断的准确性。因此笔者认为对于CT不能作出准确鉴别的患者,应积极采取ERCP检查来明确诊断,不可延误治疗时机。
参 考 文 献
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