【摘 要】目的：探讨结肠癌并发急性肠梗阻的手术治疗方法及临床疗效。方法：回顾性分析39例行手术治疗的结肠癌并发急性肠梗阻患者的临床诊治资料。结果：25例左半结肠癌并发急性肠梗阻的患者中有17例行左半结肠切除I期吻合；14例右半结肠癌并发肠梗阻的患者中9例行右半结肠切除I期吻合。26例行I期切除吻合术的患者中，1例左半结肠癌患者术后发生吻合口瘘，3例切口感染，1例肺部感染，1例腹腔感染。结论：结肠癌并发急性肠梗阻时，应根据患者病情及术中具体情况作出选择合理手术方式。对右半结肠癌和情况允许的左半结肠癌患者应尽量选择选择I期切除吻合术。
【关键词】结肠癌；急性肠梗阻；手术治疗
结肠癌并发急性肠梗阻是结肠癌晚期常见的并发症，也是外科常见的急腹症之一。结肠癌并发的急性肠梗阻大多属于闭袢型肠梗阻，只有尽早进行手术治疗，才能缓解肠梗阻症状，可防止因肠坏死引起的穿孔、腹腔感染等，从而提高患者的生存率[1]。由于结肠解剖结构及生理功能的特殊性，目前临床上对于右半结肠梗阻均选择Ⅰ期切除吻合术，但左半结肠癌合并急性肠梗阻的手术方式尚存在争议。我们自2008年1月～2012年12月共收治39例结肠癌合并急性肠梗阻患者，根据患者不同病情采取相应的手术方式治疗，取得了良好效果，现总结如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
39例进行手术治疗的结肠癌合并急性肠梗阻的患者均为我科于2008年01月～2012年12月收治住院的患者，其中男性27例，女性12例。患者年龄38～79岁，平均（65.2±6.9）岁。所有患者均有不同程度的腹痛、腹胀、肛门停止排气排便等肠梗阻表现，腹部立位平片可见肠胀气及气液平，其中为26例为完全性肠梗阻，13例不完全性肠梗阻。术前通过结肠镜并取病理确诊21例，其余18例为手术确诊；肿瘤位于升结肠5例，结肠肝曲2例，横结肠9例，结肠脾曲3例，降结肠9例，乙状结肠11例；Dukes分期为B期12例，C期21例，D期6例。病理类型为高分化腺癌11例，中分化腺17癌，低分化腺癌7例，粘液腺癌3例，未分化癌1例。
1.2 治疗方法
1.2.1 术前治疗
所有患者入院后给予禁食水、胃肠减压；静脉给予抗生素；纠正水、电解质紊乱等常规治疗；术前纠正低蛋白血症及贫血；评估患者病情，选择适宜的时机手术。完全性肠梗阻给予低压灌肠，不完全性肠梗阻行灌肠及口服缓泻药物。
1.2.2 手术方式
25例左半结肠癌中有17例行左半结肠切除I期吻合；6例行I期切除、近端肠造瘘、Ⅱ期闭瘘；2例患者因肿瘤无法切除，行单纯近端肠造瘘术。14例右半结肠癌性肠梗阻中9例行右半结肠切除I期吻合；3例行右半结肠切除、近端造瘘、Ⅱ期闭瘘；1例因肿瘤与周围浸润粘连，无法切除而行回肠末端横结肠侧侧吻合术；1例患者因肿瘤无法切除，行单纯近端肠造瘘术。9例I期造瘘的患者有8例于术后3～6个月行Ⅱ期闭瘘手术，另外1例因肿瘤复发放弃Ⅱ期闭瘘手术。
1.2.3 术后治疗
术后给予静脉注射足量、有效抗生素；纠正水、电解质及酸碱失衡；同时给予营养支持，必要时胃肠外营养支持；嘱患者尽早下地活动；控制血压、血糖，减少止血药物的使用，预防栓塞；积极处理并发症等治疗措施。扩肛3～5 d，2次/d。
2 结果Ⅱ
26例行I期切除吻合术的患者中，1例左半结肠癌患者术后发生吻合口瘘，3例切口感染，1例肺部感染，1例腹腔感染。9例行I期切除、近端肠造瘘、Ⅱ期闭瘘的患者中有1例左半结肠癌患者发生吻合口瘘，1例切口感染，1例腹腔感染；其中8例于术后3～6个月行Ⅱ期闭瘘手术，另外1例因肿瘤复发放弃Ⅱ期闭瘘手术。4例行其他手术方式的患者中有1发生切口感染。所有9例出现并发症的患者中有7例通过禁食、胃肠减压、局部引流、应用抗生素等相应处理后好转，1例放弃治疗，1例患者因严重感染而死亡。
3 讨论
结肠癌是消化道系统较为常见的恶性肿瘤之一，急性肠梗阻是结肠癌的常见并发症，主要表现为不全性或完全性低位肠梗阻症状。结肠癌合并急性肠梗阻，由于回盲瓣存在，回盲瓣关闭形成闭袢，属于闭袢型肠梗阻；加上肿瘤不断增殖或肿瘤本身发生炎症引起肠腔间隙减少或阻塞，导致肠管扩张，易引起肠壁血供障碍，从而发生引起肠壁缺血坏死、甚至穿孔；并且扩张肠壁的通透性增加，肠道内的细菌和毒素容易穿透肠壁引起腹腔内感染，导致起感染中毒性休克[2]。因此，一旦肠梗阻的诊断确立，应在积极行胃肠减压、改善心肺功能、纠正水电解质紊乱、抗感染、纠正酸中毒的前提下作好术前准备，积极进行手术治疗。结肠癌合并急性肠梗阻时的手术治疗原则是解除梗阻、恢复肠道的连续性以及争取对肿瘤进行根治性切除[3]。除了肿瘤已广泛侵犯的患者只能行短路手术或永久性的造瘘外，可切除肿瘤的手术方式可分为I期切除和分期切除。一般来说，能实施I期切除吻合的应该尽量实施I期切除。在实际工作中，应根据患者的不同病情而选择合理的手术方式。
右半结肠癌一般行I期切除吻合或造瘘Ⅱ期手术及短路手术，对可切除的右半结肠癌引起的肠梗阻行I期切除吻合是安全可靠的，已被大多数学者所认同[4]。本组14例右半结肠癌性肠梗阻中有9例行左半结肠切除I期吻合；3例行造瘘Ⅱ期手术；1例行回肠末端横结肠侧侧吻合术；1例行单纯近端肠造瘘术；所有患者术后未出现吻合口瘘的情况。尽管右半结肠癌合并急性肠梗阻行I期切除吻合已得到广泛的认可，但左半结肠癌合并梗阻是否I期切除吻合尚有争议。由于左半结肠壁薄，血液循环不如右半结肠，肠腔内细菌数量多、毒力强，术前无法行肠道准备；既往的观点是先在梗阻的近侧作横结肠造瘘，在肠道充分准备的条件下，再分期手术作根治性切除。但分期手术增加了患者再次手术的痛苦和危险以及经济负担，而且使肿瘤切除时间延缓，增加肿瘤扩散的可能，甚至失去根治的机会。近年来，随着围手术期处理技术的发展，越来越多的学者认为，只要病情许允许，无合并症能耐受手术，在术中进行充分的肠道准备，左半结肠癌合并梗阻仍可行I期切除[5]。临床研究证实，左半结肠癌术中行肠道减压灌洗后I期切除吻合是安全可行的，其病死率及吻合口瘘的发生率与右半结肠癌并无明显差异[6]。本组25例左半结肠癌中有17例行左半结肠切除I期吻合，仅1例发生吻合口瘘，同样表明I期切除吻合是安全。
总之，结肠癌并发急性肠梗阻时，应加强围术期的处理，根据患者病情及术中具体情况作出选择合理手术方式。对右半结肠癌和情况允许的左半结肠癌患者应尽量选择选择I期切除吻合术。近年来由于术中结肠严格灌洗、抗生素的更新换代、手术技术的不断进步以及术后支持治疗的改进，I期切除吻合治疗结肠癌合并急性肠梗阻已成为可取的、安全的方法。而对于一些晚期结肠癌并发急性梗阻的患者，如手术探查发现已无法对肿瘤进行切除，可行短路或造瘘等姑息性手术，从而提高生活质量、延长患者生存时间。
参考文献：
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