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[摘要] 目的 評估胃癌患者术后营养分析，探讨肠外肠内营养支持治疗对胃癌术后患者的效果。 方法 选取2015年12月～2016年12月在中南大学湘雅医院住院的胃癌手术患者100例，采用随机数字表分为干预组和对照组，每组各50例。应用NRS2002对患者进行营养风险筛查。对照组给予胃肠外营养支持，干预组给予肠外肠内营养支持。 结果 胃癌患者术后营养风险筛查NRS2002评分≥3分，有营养风险。营养支持后，干预组患者血清总蛋白、血清白蛋白、血清前白蛋白、血红蛋白、免疫球蛋白及体重指数等营养指标均优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。干预组共出现6例并发症，对照组共出现15例并发症，干预组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。与对照组比较，干预组肛门排气时间较早，住院时间较短，差异有统计学意义（P < 0.05）。干预组KPS评分较对照组高，差异有统计学意义（P < 0.05）。 结论 胃癌患者术后存在营养风险，给予肠内肠外营养支持可以改善患者的营养状况，减少术后并发症，缩短住院天数，改善患者的功能状态。
[关键词] 胃癌；营养风险；肠内营养；肠外营养
[中图分类号] R735.2 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）07（b）-0109-04
Nutritional risk screening and effect evaluation of enteral nutrition and parenteral nutrition in postoperative patients with gastric cancer
YI Chuong KUANG Xuechun
Department of Geriatric Surgical， Xiangya Hospital of Central South University， Hu"nan Province， Changsha 410008， China
[Abstract] Objective To screen nutritional risk and evaluate the effect of enteral nutrition and parenteral nutrition in postoperative patients with gastric cancer. Methods From December 2015 to December 2016， in Xiangya Hospital of Central South University， 100 patients with gastric cancer were divided into intervention group and control group， with 50 in each group. NRS2002 was used for screening nutritional risk. The control group was given total parenteral nutrition， the intervention group was given enteral nutrition and parenteral nutrition. Results Patients with gastric cancer had nutritional risk， NRS2002≥3 scores. After intervention， serum total protein， serum albumin， hemoglobin， immunoglobulin and BMI in the intervention group were better than the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The incidence of complications in the intervention group （6 cases） was significantly lower than the control group （15 cases）， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The time of anal exhaust and hospitalization time in the intervention group were shorter than those of control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The KPS of the intervention group was higher than that of the control group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. Conclusion Patients with gastric cancer had nutritional risk after operation. Enteral and parenteral nutrition can improve the nutritional status， reduce postoperative complications， and shorten the length of hospital stay， and improve the functional status of patients with gastric cancer.
[Key words] Gastric cancer； Nutritional risk； Enteral nutrition； Parenteral nutrition
胃癌是目前最常见的恶性肿瘤之一，我国属于胃癌的高发国家，其发病率呈现逐年增加的趋势[1]。胃癌患者营养不良发生率15%～55%[2]，而且术后分解代谢增加，饮食摄入减少，胃肠功能未恢复，营养不良继而加重，导致机体低蛋白血症，免疫力下降，致患者术后恢复延迟，并发症的发生率增加，使住院天数延长，医疗费用增加[1-2]。营养支持可预防和改善营养不良，同时增强抵抗力及耐受性，促进患者康复[1]。营养风险是指现存的或潜在的影响人体营养状况的各种因素，可能导致患者出现不良临床结局的因素[3]。研究发现，恶性肿瘤患者具有比较好的营养状况，没有营养风险，其总体生存率要明显高于营养状态差或者有明显营养风险的患者[3]。营养支持治疗已成为胃癌治疗的必要方案，因此，胃癌患者治疗时，进行综合营养评价及干预显得尤为重要。为此，中南大学湘雅医院（以下简称“我院”）为胃癌术后患者进行营养风险评估，给予有效合理的肠内肠外营养支持，以促进患者的康复。
1 资料与方法
1.1 一般资料
选取2015年12月～2016年12月在我院住院的胃癌手术患者100例为研究对象。其中，男63例，女37例；年龄45～76岁，平均（56.8±8.1）岁。采用随机数字表将患者分为干预组和对照组，每组各50例。两组患者性别、年龄、临床分期及KPS评分等方面比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。
纳入标准：①病理检查确诊为胃癌且施行外科手术治疗者；②年龄在18～79岁。排除标准：①肿瘤发生远处转移者；②有精神异常史；③合并其他恶性肿瘤或其他严重威胁生命疾病者；④有沟通障碍者。
1.2 方法
1.2.1 营养风险评估方法 患者入院后应用营养风险筛查简表即NRS2002（Nutritional Risk Screening 2002）进行营养风险筛查，其内容包括疾病严重程度评分（0～3分）、营养状况评分（0～3分）及年龄评分（0～1分），总分为0～7分，根据Kondrup 等[4]的研究及欧洲营养学会的指南，营养风险评分≥3分为有营养风险，根据营养风险评估结果制订个体化的营养支持治疗方案[5]。
1.2.2 营养支持方法 对照组术后24 h内给予肠外营养支持，将葡萄糖、20%脂肪乳、氨基酸、维生素、电解质及微量元素等营养成分配制成“全合一”营养液，经中心静脉导管24 h由输液泵匀速输入。干预组联合肠内肠外营养支持方法[6-8]，术中留置鼻空肠置管，患者术后12 h经鼻空肠管注入500 mL葡萄糖氯化钠溶液，患者无呕吐、腹胀、腹痛及腹泻时，即开始进行肠内营养，肠内制剂选择瑞素，温度保持在39～42℃，遵循“浓度由低到高、容量由少到多、速度由慢到快”的原则给予肠内营养支持治疗，热量不足者由肠外营养补充，肠外营养支持方法与对照组相同。
1.3 观察指标
1.3.1 营养指标 两组患者于术前1 d和术后第14天早晨空腹抽血检测血清总蛋白（TP）、血清白蛋白（Alb）、血清前白蛋白（PA）、血红蛋白（Hb）、免疫球蛋白（IgG）等；即早晨空腹采静脉血，分离血清，应用全自动生化分析仪采用连续监测法测定TP和ALB；采用速率散射比浊法测定PA，应用自动全血细胞分析仪，用比色法测定Hb；应用ELISA 试剂盒测定IgG。称体重，量身高，计算体重指数（BMI）。
1.3.2 临床指标 严密观察病情，观察患者是否出现腹部感染、切口感染、肠瘘、肺部感染以及肠梗阻等并发症；记录患者肛门排气的时间；比较两组患者的住院时间；应用Karnofsky功能状态评分标准对患者进行KPS评分[9]。
1.4 统计学方法
采用统计软件SPSS 19.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组患者术后营养风险评估結果
干预组、对照组术后营养风险筛查NRS2002评分分别为（4.3±1.1）、（4.4±1.2）分，均≥3分，有营养风险；两组营养风险比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。
2.2 两组患者营养支持前后营养状况比较
营养支持前，两组患者各营养指标比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。营养支持后，干预组患者各营养指标均优于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表2。
2.3 两组患者并发症及临床结局比较
干预组共出现6例并发症，对照组共出现15例并发症，干预组并发症发生率明显低于对照组，差异有统计学意义（P < 0.05）。与对照组相比，干预组肛门排气时间较早，住院时间较短，差异有统计学意义（P < 0.05）。干预组KPS评分较对照组高，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。
3 讨论
3.1 胃癌患者术后存在营养风险
本研究对胃癌患者术后进行营养风险筛查发现，其NRS2002评分均≥3分，有营养风险。这说明胃癌患者术后普遍存在营养不良，其可能的原因[3，6]：胃癌患者新陈代谢旺盛会使其消耗大量能量，机体逐渐消瘦；癌组织影响胃壁的机械运动及其消化功能，会使患者对营养物质的消化、吸收及利用率明显降低；胃癌患者常常因食欲不振、厌食及不适影响食物的摄入；胃癌术后由于胃部被切除，限制营养物质的摄入；手术本身是一种很大的创伤，又可进一步加重患者的消耗，因此，胃癌患者营养不良的风险比其他恶性肿瘤更为突出，往往容易出现营养不良，导致机体抵抗力降低，不利于疾病的恢复。有研究发现，恶性肿瘤患者具有比较好的营养状况，没有营养风险，其总体生存率要明显高于营养状态差或者有明显营养风险的患者[3]。营养风险筛查已被广泛应用于胃癌患者的营养风险评估，营养支持方案已成为胃癌患者重要的治疗手段，根据评估结果制订具体的、个性化的营养支持方案，以促进疾病早日康复。吴小丽等[7]对胃癌患者应用NRS2002筛查工具进行营养风险评估，发现80.8%的患者存在营养风险，需要营养干预，与本研究结论相似。
3.2 肠内肠外营养支持能够改善胃癌患者术后营养状况
胃癌患者存在营养不良，而营养不良将严重影响患者术后的恢复，因此，积极有效的营养支持可以改善患者营养状况，促进术后康复[6]。本研究发现，营养支持后，干预组患者TP、Alb、PA、Hb、IgG及BMI值等营养指标均优于对照组（P < 0.05）。这说明肠内肠外营养支持方案能有效改善胃癌患者术后的营养状况。董伟[10]的研究发现，进展期胃癌术后联合应用肠内肠外营养支持能够明显提高TP、ALB、PA、Hb等营养指标的水平，本研究与之干预效果相一致。研究发现，胃癌患者术后胃肠道功能在6～12 h即开始恢复，早期实施肠内营养安全有效，即可促进胃肠道功能更快恢复，又能有效改善患者营养指标以及免疫相关指标[5，7，11-15]。这是因为肠内营养为患者提供部分营养，不足部分由肠外营养补充，肠内肠外营养互为补充，充分发挥其营养作用和治疗作用，明显改善患者的营养状况。Meta分析发现，肠内营养能使血清白蛋白恢复更快，其原因是营养物质经门静脉系统吸收输送至肝脏，使代谢更加符合生理，有利于肝脏合成蛋白质[16-17]。
3.3 肠内肠外营养支持能够减少胃癌患者术后并发症，改善患者功能状态
有文献报道患者营养状况与术后并发症的发生密切相关，营养不良可能增加患者术后并发症的概率[18-19]。同时有研究发现，肠内肠外营养支持能促进患者胃肠功能的恢复，减少并发症的发生，缩短住院时间[10，12，15]。在本研究中，干预组共出现6例并发症，对照组共出现15例并发症，干预组并发症发生率明显低于对照组；与对照组相比，干预组肛门排气时间较早，住院时间较短。由此可见，肠内肠外联合营养能减少并发症的发生，促进胃肠功能恢复，因此，其肛门排气时间早，住院时间短。Meta分析也显示，肠内营养能够减少并发症，肛门排气时间早，住院时间短[16]。其可能的原因[10，16]：肠内营养符合人体的生理特点，维持肠黏膜细胞结构和功能的完整性，有利于防止肠道细菌易位和内毒素吸收所致的肠源性感染，本研究中干预组的感染例数少于对照组；营养物质对胃肠道的刺激有助于肠道细胞正常分泌IgA，刺激胃酸及胃蛋白酶的分泌，促进胃肠蠕动，本研究中干预组肛门排气时间早；激活肠道神经内分泌系统，促进肠道激素合成和释放，促进胃肠黏膜生长，从而保持肠道及机体免疫功能正常，使术后并发症发生率降低。
本研究结果显示，干预组KPS评分较对照组高（P < 0.05），这说明肠内肠外营养支持能够提高患者的KPS评分，改善患者的功能状态。研究发现，肠内肠外营养支持不仅能够改善患者的营养状况，还能改善患者的功能状态，Kamofiky功能状态评分明显增高，这是由于患者的营养状况好转，患者的免疫力增强，其身体慢慢恢复正常，因此，其身体功能随着增强[20-22]。
综上所述，胃癌患者术后存在营养风险，需要及时评估，早期给予肠内肠外营养支持，能够改善患者的营养状况，减少并发症的发生，缩短住院时间，改善患者的功能状态，值得临床推广应用。
[参考文献]
[1] 沈海滨.胃癌术后肠内营养耐受性分析及对临床结局的影响[D].杭州：浙江大学，2012.
[2] 芮红霞，郑红霞，徐玉兰，等.胃癌手术患者营养风险筛查及营养支持现况分析[J].安徽医学，2015，36（10）：1190-1193.
[3] 韩东.胃癌围手术期营养风险筛查的临床意义[D].泰安：泰山医学院，2014.
[4] Kondrup J，Allison SP，Elia M，et al. ESPEN guidelines for nutrition screening 2002 [J]. Clin Nutr，2003，22（4）：415-421.
[5] 孫莹，季烨，马燕君.胃癌患者术后个体化早期肠内营养支持的效果观察[J].吉林医学，2016，37（12）：3036-3038.
[6] 马静静，张韵婷，柳舟，等.进展期胃癌患者术后不同的营养支持方式[J].医学综述，2016，22（3）：497-500.
[7] 吴小丽，刘纳新，吴建胜.老年胃癌患者营养风险筛查及术后早期肠内营养治疗的研究[J].医学研究杂志，2014， 43（12）：56-59.
[8] 赵赏.全胃切除术后早期肠内与肠外营养结合在胃癌病人中的应用效果[J].国际护理学杂志，2014，33（3）：591-593.
[9] 夏渭超.胃癌腹膜转移腹腔镜术后腹腔热灌注化疗的安全性及疗效[D].广州：南方医科大学，2015.
[10] 董伟.不同营养方式对进展期胃癌病人术后恢复的影响[D].太原：山西医科大学，2011.
[11] 李倩，韩丁，姚俊英，等.胃癌患者术后肠内营养支持时机探讨[J].新疆医科大学学报，2016，39（11）：1386-1388.
[12] 李荣海.早期肠内联合肠外营养在胃癌全胃切除术后的应用[J].中国卫生标准管理，2016，7（5）：1-2.
[13] 刘洪一，王白石，张加金，等.早期肠内营养与肠外营养在胃癌根治术后应用效果比较[J].中国肿瘤临床，2014， 41（18）：1166-1169.
[14] 张红星，范熙明，刘晓刚.胃癌术后早期不同营养支持方式的应用价值比较[J].中国老年学杂志，2013，33（10）：2411-2412.
[15] 王东升，夏彩宁，何立新，等.胃癌根治术后肠外肠内联合序贯营养支持疗效观察[J].河北医药，2013，35（16）：2477-2478.
[16] 何彦坤，张静，何若冲.肠内与肠外营养对胃癌根治手术后患者恢复情况的Meta分析[J].中华临床医师杂志：电子版，2013，7（5）：142-145.
[17] 刘晶晶，章新琼，洪静芳，等.国内胃癌患者术后早期肠内营养效果的Meta分析[J].中国实用护理杂志，2013， 29（35）：1-6.
[18] 李洲.预后营养指数在胃癌患者术后预后判断中的应用[J].肿瘤预防与治疗，2015，28（5）：249-252.
[19] 郭加友，方立俭，郭嘉漪.预后营养指数与胃癌术后临床特征及预后关系[J].中国肿瘤临床，2015，42（2）：100-104.
[20] 白雪，于波，苏宏，等.肠内肠外营养支持对胃癌患者术后营养和功能状态影响的研究[J].临床军医杂志，2011， 39（4）：662-664.
[21] 苍玉珍，曾青山，黄文静.胃癌手术后出院患者早期行肠内营养干预对其营养指标的影响[J].海南医学，2016， 27（19）：3170-3172.
[22] 王晓峥，孙春燕.胃癌术后患者营养状况及生存期对生存质量的影响[J].癌症进展，2016，14（11）：1146-1148.
（收稿日期：2017-04-12 本文编辑：苏 畅）
