摘要：和谐社会就是个人自身，人与人之间，人与自然之间达到并保持协调有序的发展这样一种社会状态。在全国人民正全力构建和谐社会时却冒出几个不和谐的音符，健康不和谐就是其中之一。健康不和谐是指当前中国人民健康水平的发展与经济发展，社会发展等其他系统的发展不协调，人民健康状况发生分层，呈现区域性或城乡间不和谐的现象。这主要表现在三个方面：首先，健康投资与经济发展不和谐，政府的公共卫生支出“缩水”；其次，健康水平与社会发展不和谐，部分健康危机困扰人们；最后，医疗卫生资源配置失衡，人民健康状况呈现分层。
关键词：和谐社会；健康不和谐
中图分类号：D90 文献标识码：A 文章编号：1004-0544(2006)01-0037-05
自从党的十六届四中全会首次完整提出“构建社会主义和谐社会”的概念以来，和谐社会就成为社会最关注的话题。各行各业都围绕什么是和谐社会以及如何构建社会主义和谐社会展开工作。其实，和谐的思想在中国有着源远流长的文化传统。不过像这样郑重地强调社会和谐，把社会和谐提升到如此的高度，在中国共产党的历史上还是第一次。
社会主义和谐社会，就是民主法治、公平正义、诚信友爱、充满活力、安定有序、人与自然和谐相处的社会。[1]构建和谐社会是历史发展的必然也是中国健康发展，提升国际竞争力的唯一选择。古今中外的历史经验证明，经济增长不等于社会发展，贫富悬殊不等于国家富裕。要保持国家的和谐发展必须首先保证人民的健康，只有健康的人民才能完成国家的奋斗目标，失去健康的人民就失去了建设国家的基本动力；其次，必须满足社会各子系统的协调均衡，不能因为顾及经济的增长而忽视了环境等其他子系统的存在；最后，必须以公平和公正为基石，因社会资源分配失衡而导致的严重阶级或地区分化只能是为国家动荡埋下隐患。因此，换个角度去理解，和谐社会就是个人自身，人与人之间，人与自然之间达到并保持协调有序的发展这样一种社会状态。
坚持可持续性发展和关怀弱势群体等方针和概念的提出都代表了中国在构建社会主义和谐社会的进程中工作努力的方向。然而，在全国人民正全力构建和谐社会时却冒出了几个不和谐的音符，健康不和谐就是其中之一。
健康的重要性不容质疑，健康对于国家或个人而言都是排在第一位的重要资本。人民的健康水平应该与经济等其他系统保持和谐发展，并且不同地区的人民健康水平也应该相差不大，这是健康的和谐状态。但事实是中国当前凸现健康不和谐，并且成为一个越来越严重的社会问题。健康不和谐是指当前中国人民健康水平的发展与经济发展、社会发展等其他系统的发展不协调，人民健康状况发生分层，呈现区域性或城乡间不和谐的现象。
一、健康投资与经济发展不和谐，政府的公共卫生支出“缩水”
近几十年来，中国的经济保持继续增长的势头，2004年中国的GDP达到了14万亿元，中国人的富裕程度提高了30多倍，2004年仅国家财政的收入便突破了2万亿元，仅2004年的国家财政收入便已是改革开放前中国国民生产总值的5倍。[2]在经济增长的同时，中国在卫生方面的支出与往年比较也有很大增加，如卫生总费用从1978年的110．21亿元人民币增加到2003年的6623．3亿元人民币，人均卫生总费用由1978年的11．45元增加到2003年的512．5元。但是，这些数据只说明了卫生总费用和人均卫生总费用绝对量的增加，从侧面反映了经济的增长，并不能证明卫生投入在整个社会系统中所占的比例。从总体上看，中国医疗卫生业的发展，特别是政府对公共卫生和疾病预防的投入，仍滞后于社会经济发展的需要。据统计，占全世界22％的人口的中国，卫生投入却仅仅是世界卫生总投入的2％，[3]这种投入的不足使得一些符合公众利益、具有更大社会效益的预防保健、基本医疗服务和农村卫生事业等项工作开展困难。
同时，与同期的其他国家相比这些数值还很低，例如2001年，中国的人均卫生总费用为49美元，美国的为4887美元，基本上是中国的100倍；同年中国的卫生总费用占GDP的比重为5．2％，美国达到了13．9％。今年来，中国政府对卫生支出占总财政支出的比重呈下滑趋势。20世纪80至90年代，卫生支出占财政支出比重徘徊在5％至6％之间，1992年达到历史最高水平6．11％，但到了2002年，这一比重下降至3．920,4(见图1)。相当于经济这块“蛋糕”越做越大了，但是分给卫生部门的却越来越少了。并且，最大的问题不在于卫生部门分得的财政支出少，而在于卫生总费用的构成也在发生改变，政府对公共卫生支出比重逐年降低，政府在财政支出的主导性角色逐渐“隐化”。
如图2所示，从1978年到2003年间，政府预算的卫生支出和社会卫生支出在显著地减少，政府预算卫生支出由1978年的32．16％下降到2003年的17．2％，社会卫生支出由1978年的47．41％下降到2003年的27．3％，尤其是政府预算卫生支出的比例经过26年的时间竟然下降了接近一倍。从国际上看，即使排除发达国家，中国政府支出在卫生总费用中的比重在其它国家也低得多，包括最不发达国家。如世界上最穷的国家都能由政府负担近六成的医疗卫生费用。[4]同时居民个人卫生支出所占的比例是逐渐增大，由1978年的20．43％上升到2003年55．5％，增加到原来的2倍多。中国政府的公共卫生支出“缩水”会影响整体人民特别是贫困人口的健康素质，乃至整个社会的发展。近十几年医疗费猛涨加重了问题，如在许多农村都存在农民居民看不起病，因病致贫，因病返贫的现象，这与构建社会主义和谐社会的初衷不符。
二、健康水平与社会发展不和谐，部分健康危机困扰人们
伴随着医学科技的突破和医疗技术水平的发展，中国人民的健康水平应该比以往有更大改善，事实也如此，例如中国的人均预期寿命就从解放前的35岁增加到2000年的71A岁，翻了—倍多。但是还有一些健康危机不断出现，困扰人们。
首先是近年来，中国部分传染病发病率有回升的趋势，结核病便是一个例子。在建国的头三十年，中国的结核病的发病率下降了60-70％；后二十年，尽管资金更加充裕，治疗手段更加成熟，但中国的结核病发病率不仅没有下降，反而有上升的趋势。据估计，中国大约有四亿人受过结核病感染，其中将近10％的人会发病。目前，全国约有500万肺结核患者，居世界第二，仅次于印度，占全球结核病患者总数的四分之一，而且其中相当多的人已具有抗药性。病毒性肝炎的情况更是不容乐观，其发病率高于结核病，并一直居高不下。现在，中国乙型肝炎病毒携带者的数量高居世界第一(王绍光，2003)。[5]同时，中国卫生部宣布，近年来全国血吸
虫病疫情出现反复，局部地区疫情明显回升，并逐渐向城市蔓延。全国慢性血吸虫病病人报告数为81万人，居高不下。据专家估计，实际病人数可能达100万以上，急性血吸虫病感染也呈上升趋势。截至2003年8月15日，全国报告急性血吸虫病感染病例329例，比上年同期有较大增加，如控制不力，部分地区可爆发。2001年和2002年全国新发现钉螺面积分别为590万平方米和1151万平方米，钉螺扩散明显，阳性螺分布范围扩大，人畜感染危险增加。[6]
其次是艾滋病威胁人民健康。艾滋病病毒于1982年传人中国，1985年中国发现第一例艾滋病病人，从1994年进入了快速增长期，自1999年起，波及了全国31个省、自治区和直辖市。近年来，艾滋病流行形势日益严峻，至2003年，中国现有艾滋病毒感染者约84万，艾滋病病人约8万例；并且存在以下几个趋势：全国范围的低水平流行与局部地区和人群的高水平流行并存，艾滋病增长趋势明显；局部地区艾滋病发病和死亡的高峰期来来临；高危人群中的艾滋病的流行没有得到有效控制，并且开始向一般人群扩散；艾滋病流行的危险因素广泛存在，扩大流行的潜在危险很大。2003年，中国艾滋病毒感染率占总人口的比例虽然很低，但感染人数在亚洲位居第二，在全球居第十四位。[7]
第三，中国的精神病的发病率逐年上升。卫生部2004年公布的数据显示，中国共有精神病患者1600万人，各类精神病患病率达13．47％，在20世纪70年代时中国精神病患病率还只有5．4％o。①目前，神经精神疾病在中国疾病总负担中排名首位，约占疾病总负担的20％。根据世界卫生组织推算，中国神经精神疾病负担到2020年将上升到疾病总负担的1／4。[8]而那时的精神疾病也将从目前的全世界十大疾病中排名第五位，跃居到第二位。最令人担忧的是，精神病患者在快速年轻化，受到情绪障碍和行为问题困扰的17岁以下儿童和青少年约有3000万人。[9]与中国患精神疾病的比例上升的事实不协调的是中国对精神病的卫生资源投入十分有限，据称，中国1万名精神病患者平均不到一张病床；根据国家规划，政府经费对精神卫生的投入每人每年不少于0．15元，而实际上，相当多的地区仍是“捉襟见肘”。[10]对精神病人健康状况关注的缺失将影响到中国整体国民健康素质的提高。
第四，随着工业化、城市化、人口老龄化进程加快，与生态环境、生活方式相关的卫生问题日益加重，急性传染性疾病对人们的危害已不像过去那么严重，反到是慢性非传染性疾病患病率上升，慢性疾病开始困扰人们。以高血压为例，中国18岁及其以上居民高血压患病率为18．8％，估计全国患病人数为1．6亿多，与1991年相比，患病人数增加约7000多万。更令人担忧的是，公众高血压知晓率只有30．2％，治疗率和控制率仅为24．7％和6．1％。[11]
三、医疗卫生资源配置失衡，人民健康状况呈现分层
健康可以看成是卫生系统的产出，那么医疗卫生资源就是卫生系统的投入。医疗卫生资源应该是公共物品，由人民共同享有。但事实上，中国目前的医疗卫生资源配置失衡。根据世界卫生组织公布的《2000年世界卫生报告》，在191个国家和地区当中，中国的医疗资源分配公正指数排188位，列倒数第四，仅比巴西、缅甸、塞拉里昂稍强，是世界上公共卫生资源分配最不公平的国家之一。[12]卫生资源分配在地区、城乡间差距明显，这直接导致人们的健康状况发生分层。
(一)医疗卫生资源配置失衡
首先是政府投入方面，1991-2000年间，政府投入农村卫生的支出690亿元，占卫生总预算支出的15．9％，农村卫生投入10年仅增长48．5％。2000年政府卫生预算投入比1991年增加的部分只有12．4％用于农村(《公共财政覆盖农村问题研究》课题组，2004)。据世界银行专家对中国近11年来的公共支出的分析显示，中国公共开支的分配向富裕区域倾斜，而在区域内则向发展最快的省份倾斜。据统计，目前约占中国总人口15％的城市人口享用着2／3的卫生保障服务，而约占85％的农村人口却只能享用不到1／3的医疗卫生保障服务。①由于对农村卫生投入不足，本应由公共财政承担的疾病预防、计划免疫、卫生保健、改水改厕、社区卫生服务等公共卫生服务职能，在多数地区没有到位，“治防并举，预防为主”的方针没有很好落实。[13]
其次是医疗基础设施方面，在东部沿海发达地区，医疗基础设施的供给量较丰富，他们的排名在全国处于中上等，而大多数西部省份，人均可获得的医疗基础设施十分有限。例如从2004年在每千人口病床数指标所反映的情况看(见表1)，北京的条件最好，每千人拥有的病床数最多，达到6．31张，贵州每千人拥有的病床数最少，只有1．52张。两者相差接近4．2倍。2004年每千人拥有的医生数的状况与此类似，北京每千人口医生数为4．21人，居全国第一位，排在全国最后的是贵州，每千人口医生数仅0．96，不到一人，两者相差接近4．4倍。在这二十年，在北京、上海、天津三个直辖市和沿海省份，医疗条件得到了明显的改善。中西部省份则没有那么幸运，它们改善的幅度一般极为有限(如贵州、西藏、青海)，有些省份情况还稍许有些恶化(如湖北、江西、福建，近几年的每千人病床数和医生数都呈下降趋势)。据中国卫生部资料报道，当2003年SARS袭来时，同为此次SARS重灾区，北京每千人拥有的医院床位数为6．28张，山西省只有3．23张；以每千人拥有的医生计，北京为4．62人，山西仅为2．69人；以每千人拥有的护士计，北京为3．59人，山西为1．33人。在中西部19省市区里，山西省的医疗条件还算不错。在另一个也发现了SARS病例的安徽省，每千人拥有的床位数、医生数和护士数仅为1．83张、1．13人和0．67人，也就是说，平均下来，每五个安徽居民，才能享受到一个北京市民的医疗卫生条件。[14]
最后，中国城乡居民医疗保障享有情况也存在很大差别。社科院的调查报告显示：农村人口医疗保险覆盖率只有9．58％，而城市则为42．09％。[15]尽管国家在大力推行农村合作医疗，但广大农村的农民还严重缺乏基本医疗保障，基本上处于自费医疗状态。在医疗服务费用快速增长的今天，许多城市居民都难以支付医疗费用开销，农村居民的情况更不容乐观了，根据国家卫生部官员的估计，中国农村目前有40％-60％的人看不起病。在中西部地区，因为看不起病、住不起医院，因病在家里死亡的人数估计在60％-80％。2003
年中国农民的人均收入是2622元，而第三次卫生服务调查的结果显示，2003年农民住院例的平均费用是2236元。也就是说，如果一个农民家庭有一个人住院，可能这一年的收入就全部用到医疗费用上。[16]
(二)人民健康状况发生分层
这表现在区域性不和谐和城乡间不和谐两方面。健康分层主要通过人均预期寿命，孕产妇死亡率和婴儿死亡率三个指标来表明。人均预期寿命是个综合性的指标，能反映社会、经济的进步状况和医疗水平的发展状况。目前，中国一些大城市的居民健康状况已接近发达国家水平，而在中西部贫困地区，居民平均期望寿命明显低于全国的平均水平。1990年第四次全国人口普查中，人均预期寿命最高的是上海，74．9岁，人均预期寿命最低的是西藏，59．64，两者相差15．26岁。2000年全国人口普查的结果显示：预期寿命最高的仍是上海，78．14岁，预期寿命最低的还是西藏，64．37岁，两者相差13．77岁，比10年前缩短了1．49岁，但这种地区之间的人均预期寿命差距还是惊人的。2000年，城镇居民人均寿命75．21岁，农村居民人均寿命69．55岁，前者比后者高出5岁多，相当于发达国家与中等收入国家之间的差距(见表2)。
孕产妇和婴儿属于健康高风险群体，通过孕产妇死亡率和婴儿死亡率能明显地反映出—个国家或地区的制度环境，经济发展状况和卫生保障条件，特别是生殖健康服务的水平。
1998年，西南、西北9省孕产妇平均死亡率高达177．96／10万，为全国平均水平56．2／10万的2．8倍，这些地区的孕产妇死亡率情况与非洲国家相当1995年7月，中国政府提出了到2300年末妇女发展的目标，即到2003年，孕产妇死亡率要在1990年的基础上降低1／2，即由1990年的94．7／10万降低到47．4／10万。根据1998年上报的数据，全国有21个省份的孕产妇死亡率未达到这一目标。其中有14个省孕产妇死亡率在47．4／10万至103／10万之间，大于100／10万的有7个省。国务院妇儿工委曾在西南、西北86个贫困县对1995年至1997年孕产妇的死亡情况进行调查，9省孕产妇平均死亡率达177．96／10万，为全国同期孕产妇死亡率的28倍，有的县甚至超过300／10万，而同期上海为12／10万(香港和日本仅为4／10，万)。[17]
从图3可见，中国孕产妇死亡率下降趋势在城乡之间都存在回升的时间点，如农村孕产妇死亡率在1999年(79．7／10万)就比1998年(74．1／10万)上升了5．6／10万例。城市孕产妇死亡率在2001年(33．1／10万)比2000年(29．3／10万)上升了3．8／10万例，农村的孕产妇死亡率上升的例子远远高于城市的孕产妇死亡率。1991年农村孕产妇死亡率是城市的2．15倍,2002年农村孕产妇死亡率是城市的2．61倍，还存在比例增高的现象。①除此以外，2002年全国妇幼卫生116个监测点报告还显示，边远地区的孕产妇死亡率明显高于沿海、内地地区。上海、北京、天津和浙江等省(市)孕产妇死亡率在20／10万左右，已接近发达国家水平；而边远地区还在70／10万上下，约是沿海地区的3．6倍。[18]
中国婴儿死亡率从1991年的50．2‰。降到2002年的29．2‰，农村婴儿死亡率的下降幅度较大，从1991年的58‰下降到2002年的33．1‰，对应的折线下折趋势比较明显，而城市的婴儿死亡率的下降幅度不太明显，对应的折线较平缓，这是因为城市的医疗条件起点高，设备的增加和技术的改进对降低婴儿死亡率的效果不像农村那么显著。但是，城乡之间在婴儿死亡率上的差别还是存在，1991年农村婴儿死亡率是城市的3．35倍，2002年农村婴儿死亡率是城市的2．71倍。
有学者根据中国各类省份的卫生设施和健康指标得出这样一个判断：中国国内存在着“四个世界”：北京、上海可以与发达国家媲美；东北三省和东南沿海省份与东欧转型国家不相上下；中西部省份略比一般发展中国家好一些；有些西部省份比发展中国家还差一点，但比最不发达国家强(王绍光，2003)。这种“四个世界”的论断正好说明了中国的健康不和谐，存在区域性和城乡间的分层。
责任编辑 刘凤刚
注：本文中所涉及到的图表、注解、公式等内容请以PDF格式阅读原文。
