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原发性十二指肠癌的外科治疗进展中国医科大学第一临床学院普外科 ( 110001) 刘永锋 李桂臣 原发性十二指肠癌是指原发于十二 指肠各段的恶性肿瘤。
不包括 Vater壶腹、 胆总管下段以及胰头部的肿瘤。
该病最早于 1746年由 Hambergen首先报告。
此病发病率较低 , 约占整个消化道恶性肿瘤的 0. 3% , 占小 肠恶性肿瘤的 30 % ～ 45 %[1 ～ 4], 占尸 检的 0. 019%～ 0. 05 % , Sarma和 Weilbaccher等在 6200例连续尸检病例中仅发现 3例[2, 5]。
至 1974年的 228年来 , 文献报告仅 694例[6 ]。
近年来由于纤维内镜的广泛应用 ,发现率有所提高 , 但病因至今尚未明了 。原发性十二指肠癌各段的 发病率不同 , 据 Spira-zolla[5]等报告 , 第一段为 18% ～ 23% , 第二段为 50%～ 65 % , 第三段为 15% ～ 20 % 。Moss[7]等报道第三段为 65 % , 第二段 38 % 。
已有的文献表明 十二指肠球部很少发生原位癌 , 十二指肠球部溃疡不会或很少 发生Satake[8 ]等报道的一组病例 位于 乳头 周 围 者癌 变。59. 2 % , 乳头上部者 22. 5 % , 下部者 18. 3% 。
由此可见 ,原发性十二指肠癌多发于第二段 ,尤 其是壶腹周围和乳头下方。
十二指肠癌大体分型主要有溃疡型 ,多发息肉型 , 环状型和浸润型。
组织学上分为 硬癌 , 多发息肉 癌 , 胶样 癌和 腺癌。其中腺癌最多 , 为 66. 6% ～88. 2 % 。原发性十二指肠癌没有特征性临床表现 , 早 期起病隐匿 , 进展期癌肿可有以下四主症: 即 溃疡症状 (上腹痛 ) , 肠管出血症状 (呕血、 便血、 贫血 ) , 肠管闭塞症状 (腹部膨胀、 恶心、 呕吐 ) , 胆道闭塞症状 (黄疸、发热 )。中村等统计 82例欧美的原发性十二指肠癌发现 ,症状与肿瘤发生部位有关 ,如乳头上部癌以上腹痛多见 ( 65% ) , 疼痛大多向背部放散; 乳 头部癌以黄疸为多见 (58 % ) ; 乳头下部癌以消化道梗阻症状如呕吐( 63 % ) 及出血多见。
除了 第二段肿瘤多有黄疸外 , 其余均与其它消化道恶性肿瘤的表现相似 , 因此诊断困难 , 一旦发现多已为中晚期 , 所以预后相对较差。目 前诊断除根据临床症状外 , 还可有以下辅助检查: ① 一般检查 , 包括贫血 , 血中直接胆红素增加 , 血中 ALP增高 , 便潜血阳性等。
② 消化道造影 , 包括胃肠钡餐透视 ,十二指肠低张造影等。
可以 发现内镜不易到达的第四段癌肿。
③ 内镜检查 , 对第一、 二段的癌肿检出率较高。
④ 胆道及胰管造影。
⑤ 腹部血管造影。
⑥超声波检查。原发性十二指肠癌明确诊断后 , 外科手术切除是最基本最有效的治疗方法。主要根据十二指肠癌所处的部位以及进展程度决定治疗方案。近年来随着诊断技术和手术技术以及术前术后管理的进步 , 原发性十二指肠癌行胰头十二指肠切除术 ( PD) 后的 5年生存率高达 35%[9], 手术切除率从 41. 6% 上升至 61. 7% ,远高于胰头癌的 切除率 ( 20 % ) , 但较其它小 肠肿瘤(76 % ) 和壶腹癌 (88. 2 % ) 的切除率为低[9, 10]。对于原发性十二指肠癌 , 目 前主要有以下几种治疗办法:① 胰头十二指肠切除术 (PD): 是目 前最有希望的根治性手术和标准的治疗方法 , 根据肿瘤浸润深度和所处的部位以及有无淋巴结转移加或不加包括肠系膜上动脉周 围淋巴结及 肝十二指 肠韧带内 淋巴结廓 清 ,若癌肿未侵及球部可行保留幽门的胰头十二指肠切除术 (PPPD)。
该术式 1978年由 Traverso和 Longmire首先报道 ,收到较满意的 效果 ,可改善术后病人的营养状态 , 但可发生术后胃排空障碍。② 节段性肠切除术: 适用于界限清楚的小癌灶以及乳头下部的小癌肿或病情较重 , 不能耐受较大手术的病人。
病死率和并发症均较少 , 但不符合根治原则。切除周围组织和淋巴结过少 , 术后易复发。③ 连同球部作胃大部切除术: 适用于位于十二指肠球部近胃窦部之癌肿者。④ 单纯乳头切除或肿瘤切除术: 可以经腹或在内镜下进行 , 适用于乳头部早期较小的癌肿或十二指肠小腺瘤怀疑恶变者 , 亦可用于高龄体弱者。
笔者曾为 1例 79岁男患同时患糖尿病者施行该术式 ,切除了 直径1. 5cm的十二指肠乳头癌 , 手术侵 袭小 , 术后效果满意。⑤ 旁路手术 (胃空肠吻合术 ,胃十二指肠吻合术或胆囊空肠吻合术等 ): 适用于晚期并消化道梗阻且无其它治疗方法者或为了 解除梗阻性黄疸 , 改善病人营养·623·中国实用外科杂 志 1997年 (第 17卷 )第 10期
状态。⑥ 十二指肠姑息切除或减黄的内引 流术。⑦ 放疗和化疗: 效果较差 ,但对无法手术切除 , 术后复发或转移者或有其它手术禁忌者可以应用。⑧ 免疫及生物治疗: 是对术后或没有手术机 会的病人的补充疗法 , 可杀灭肿瘤细胞 , 预防复发。⑨ 中医中药治疗: 对本病各期均有一定的疗效。根据肿瘤的部位不同选用不同的术式。
十二指肠乳头上部起源于胚胎的前肠 , 所以该部位的肿瘤多选用胃十二指肠切除较为合理 ; 乳头下部起源于胚胎的中肠 ,多选用十二指肠下部以及空肠上段的肠切除术 ;乳头周围肿瘤可源于十二指肠粘膜 , 胰头和胆总 管下段 ,选用胰十二指肠切除较为合适。
乳头 部较小的肿瘤可以行乳头全切或 PD术 , 后者是标准术式Van Ooijen[11]等报道了 1976 ～ 1986年间 10例原[11]。发性十二指肠癌的病人 ,位于第一段 1例 ,行胃大部切除 术 ; 第 二段 6例 , 其中 1例 行 PD术 (Whipple手术 ) , 2例行 PPPD术 , 3例行姑息性旁路手术 , 第三、四段 3例行十二指肠部分切除 , 十二指肠空肠端 端吻合。
结果发现除姑息手术外 ,生存情况均 令人满意。
行PPPD术者生存时间均超过 30个月 , 行 PD术者生存时间已超过 5年。据报道十二指肠三、 四段癌肿的预后明显较一、 二段为好。
其原因可能有: ① 生物学特性不同 ; ② 三、 四段的癌肿较一、 二段易早期发现并能得到及时治疗 ;③一、二段的癌肿较易侵及胰腺和胆道。Jeffrey[12 ]等报告 了 17例 原发性十二 指肠 癌 的 病 人 (1970～ 1991年 ) , 其中 10例是一、 二段的肿瘤 , 大部 分由内镜检查发现 (9 /10) , 主要行 PD或 PPPD术 , 三、四段肿瘤主要由钡餐透视发现 (6 /7) , 主要行节段性肠切除术。前者平均 生存期 为 30个月 , 后者为 46个月 。ing[13]等报告了 8例三、 四段十二指肠癌 行节段性肠切Joest-除术的病例 (均无淋巴结转移 ) , 术后 7例存活超过 5年 , 1例术后 18个月 死于其它疾病。
Lillemoe和 Im be-mbo[3]等报告 3例病人行节段性肠切除术 , 2例存活超过 5年 , 1例术后 18个月 死于其它癌的转移。
并且许多学者[2 ～ 4,15, 16]指出该术式并发症比较少 , 所以三、 四段的十二指肠癌若无胰腺浸润 , 行节段性肠切除术是比较合理的 ,而对有胰腺浸润和淋巴结转移者 ,则应在行胰十二指肠切除术的同时廓清周围淋巴结。
国 内徐忠 立[16]等分析了 16年间 30例恶性十二指肠 肿瘤病人 , 其中行 PD术 25例 , 1例已存活 5年 , 指出病变限于肠壁 ,肿瘤直径小于 2cm,无区域淋巴结转移的十二指肠非腺癌病人 5年生存率较高 ,十二指肠第一、 二段肿瘤以 PD术较好 , 三、 四段未波及胰腺者 , 局部切除或扩大局部切除疗效亦满意。原发性十二指肠癌的外科治疗效果也取决于有无淋巴结转移 和肿 瘤浸润深 度 , 有报道[17 ]表明肿 瘤为Duke C期病人术后生存期平均不超过 30个月 。所以根据肿瘤的进展程度不同手术范围也有不同。早期十二指肠癌因好发于一、 二部 , 较小 , 所以可经内镜或开腹行肿物局部切除 , 也可根据肿瘤所处部位行胃十二指肠切除或十二指肠部分切除。切除后的标本送病理检查 , 如断端无癌细胞浸润 , 则不再手术;若断端有癌细胞浸润或已浸润到粘膜下层以外 , 则应行胃和十二指 肠球部切除或者标准的 PD术; 水平部以下无球部浸润者可行 PPPD术。视情况决定是否行淋巴结廓清。进展期十二指 肠癌 胰十二指 肠切 除术为第 一选择。对于肠壁浸润深度为肌层以上的进展期十二指肠癌 , 胰头周围淋巴结有无转移及有无胰腺浸润是决定外科治疗方针的主要因素。
若有转移 ,不论其部位如何均应行标准的 PD术 ,同时行彻底的淋巴 结廓清。
淋巴结清除范围还应包括肠系膜淋巴结 ( 14组 ) ,腹主动脉旁淋巴结 ( 16组 ) , 胰腺有浸润者更应行彻底的淋巴结廓清。
对于肿瘤较大 , 胰腺实质及后腹膜有浸润者 , 行根治术预后也不好 , 应并用化疗和放疗。
因肝转移 , 腹膜种植转移 , 广泛淋巴结转移而无法行根治性手术的进展期癌 , 可以行姑息十二指肠部分切除或减黄的内引流术。
此外 , 也可尝试术中照射、 化疗等方法 , 但疗效不肯定。
对于第三、 四段的进展期癌行十二指肠部分切除者亦有长期生存的病例报告[18 ]。总之 , 标准的 PD手术是最有效的治 疗方法。
近年来 ,随诊断技术的进步和 手术方法的提高 ,十二指肠癌的手术疗效逐渐得到改善。Berger[19 ]等 1944年报道 122例十二指肠癌中 ,姑息手术死 亡率为 73. 5 % , 节段性肠切除术病死 率为31% ;Spin等 1977年报告 71例原发性十二指肠癌中行 PD术病死率为 16. 7% , 节段性肠切除术为 5 % , 二者 5年生存率分别为 25% 和 29 % , 但 2年生存率为62. 5% 和 45% 。
陈学云等[20 ]报告 28年间的 14例原发性十二指肠癌中行 PD术 6例 , 其中 4例分别存活 2、3、4、5 、6年 , 未行 PD术的均在术后 2年内死亡。自 从 1935年 WhiPPle报告首例 PD术以来 , 该手·624·中国实用外科杂志 1997年 (第 17卷 )第 10期
术几经变革 , 但基本原则未变 , 本世纪 40年代后期到80年代以前 , 由于 PD术有很 高的手术死亡率和并发症发生率 , 所以对原发性十二指肠癌的病人外科医生们多选用较小的手术如节段性肠切除术或姑息性旁路手术而不行 PD术 ,但晚近报道表明 PD术后病死率和并发症发生率有明显下 降 , 近 10年来更降至 10% 以[21]。
我院 1962 ～ 1995年 360下 ,有的中心已达 5 % 以下例壶腹周围癌行 PD术 (包括 PPPD术 ) 的手术死亡率为 6. 57 % 。1978年 Herman等综合 18位外科医师 施行的 1005例 PD (Whipple) 术 , 病死率为 20 % , 1986例 的报告在 5 % 以下 , 1989年文献统计 339例 PPPD手术 ,手术死亡率为 3. 8%[21],所以发现 十二指肠乳头周围的恶性肿瘤 ,年龄在 70岁以下 ,无严重并发症 ,无远处转移 ,未侵犯下腔静脉和肠系膜下血管者 ,均应争取作根治性胰十二指肠切除术 ( PD或 PPPD术 ) , 以求得最佳治疗效果。Ramano[22 ]等报告了 1960 ～ 1974年 13例 , 1975～1990年 22例共 35例原发性十二指肠癌的病人 , 前者8例行 PD术 (4例 ) 或节段性肠切除术 ( 4例 ) ; 后者95 % 行 PD术或肠切除术。手术死亡率分别为 31% 和0, 平均生存期为 7个月(0～ 22个月 ) 和 48个月 (6～ 218个月 ) , 前者无 1例存活超过 2年 , 而后者 5年生存率为 62 % , 表明近年来手术切除率 , 生存率得到了 较大的改善 , 病死率明显下降。总之 ,原发性十二指肠癌是一种病因不明 ,发病率低 , 诊断困难 , 治疗效果相对较差的疾病 , 唯一有效的是外科手术切除 ,术式与癌肿部位、 浸润 深度以及有无淋巴结转移有关 , 胰十二指肠切除术是标准的根治性手术。
节段性肠切除术对未侵及胰腺的三、 四段癌亦有较好疗效。对于球部以下未侵及球部的癌肿可行保留幽门的胰十二指肠切除术。早期较小或乳头部的 肿瘤可行肿瘤部分切除或乳头全切 , 疗效亦较满意。参 考 文 献1 Alwmark A, Andersson A, Lasson A. Primary carcinomaof the duodenum.Am Surg, 1980;101:132 Spira IA, Ghazi, Wolff WI. Primary adenocarcinoma of theduodenum.Cancer, 1977;39:17213 Lillemoe K,Im bembo AL.Malignant neoplasms of theduodenum.Surg Gynecol Obstat, 1980;150 :8224 Van Ooijen B, Kalsbeek HL. Carcinoma of the duodenum.Surg Gynecol Obstat, 1988; 166 :3435 Spirazolla A J. Primary malignant neoplasms of the duode-num.Am Surg,1963; 29:3436 陈至善 . 原发性十二指肠腺癌 1例报告 . 实用病理学杂志 ,1985; 1 ( 2):657 Moss WM.Primary adenocarcinoma of the duodenum.Arch Surg, 1974;108:8058 Satake K. Carcinoma of the duodenum, its preoperative di-agnosis.Br J Surg, 1975;62 :9739 Grana. Primary carcinlma of the duodenum. Surg GynecolObstat, 1973;137:93710 郑裕隆 , 赵乾元 . 十二指肠腺癌 10例报告 . 医师进修杂志 , 1989; 2 :1411 沈洪薰 . 十二指肠肿瘤 18例报告 . 江苏医药 , 1984; 11:1712 Jeffrey A. Lowell, Ricardo L, et al. Primary adenocarci-noma of third and fourth portions of duodenum.ArchSurg , 1992;127:55713 Joesting DR,Beart RW Jr,Van heerden, et al. Improvingsurvival in adenocarcinoma of the duodenum. Am J Surg,1981;141:22814 Eeckhout E, Vanmaele L, Potvin P, et al. Primary adeno-carcinoma of the duodenum , repo rt of two cases.ActaClin Belg, 1988;43:30915 Conzalez GD, Evans EC. Primary adenocarcinoma of theduodenum.Am Surg, 1987;53:17416 徐忠立 , 王颖勃 , 王修己 . 原发性十二指肠恶性肿瘤 30例报告 . ...
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