摘 要 目的：探讨锁骨下静脉穿刺置管在急诊重症患者中的应用与安全性。方法：回顾性分析872例锁骨下静脉穿刺置管的穿刺体会、成功率及并发症发生情况。结果：1次穿刺成功率94.5%(824/872)，24例再次穿刺成功，总成功率97.2%(848/872)，另有24例改行颈内静脉或股静脉穿刺置管成功；锁骨下静脉穿刺插管相关并发症发生率3.2%，经对症处理后恢复。结论：锁骨下静脉穿刺置管在抢救急诊常见疾病中具有重要意义，规范操作可将成功率和并发症发生率控制在理想范围。
关键词 锁骨下静脉 穿刺术 并发症
资料与方法
本院急诊科2001年1月～2007年12月进行锁骨下静脉穿刺置管患者872例，复杂外伤414例(车祸伤206例，高空坠落伤69例，斗殴伤67例，中、重度烧伤72例)，上消化道大出血266例(胃十二指肠溃疡出血133例，食管胃底静脉曲张破裂出血109例，应激性溃疡出血21例，胃畸形血管破裂出血3例)，农药中毒162例，火药爆炸伤28例，自发性脾破裂出血1例，鼻咽癌破裂出血1例。
穿刺方法：穿刺置管前，常规针对性处理，加压包扎止血、气管插管、吸氧、留置导尿以及配血后，要征求病人及家属同意穿刺置管。穿刺用具包括深静脉穿刺套管1套，穿刺包1个，1%利多卡因5ml，肝素稀释液(1mg/ml)，无菌手套1副，无菌孔巾1套。患者取去枕平卧体位，头偏向对侧，拟穿刺侧肩背部垫高以利于肩外展。常规皮肤消毒，铺无菌巾，戴手套，1%利多卡因5ml局部浸润麻醉至锁骨骨膜。取出深静脉穿刺套管，抽取肝素稀释液充盈留置管。穿刺点选择锁骨中点下缘下方约2cm稍偏外侧，方向指向胸锁乳突肌胸骨头与锁骨形成的夹角平分线上1～2cm处。保持负压状态，边进针边抽吸，一般针刺入3～4cm后抽吸有血，如回抽血液通畅，置入导丝，退出穿刺针。用扩张器扩张穿刺口皮肤和皮下组织后置入中心静脉导管，深12～15cm，局部固定，一次性贴膜封闭。穿刺均由高年资护师完成。每日观测穿刺口有无红肿渗液，每2日换药，出现发热、穿刺口红肿或脓性渗出时，予以拔除并剪取中心静脉管尖端送微生物学检查。
穿刺成功标准：单侧单次锁骨下静脉穿刺置管后回抽有静脉血，定义为1次穿刺成功，经调整角度、换穿刺护师或换对侧穿刺，定义为再次穿刺成功，锁骨下穿刺未能有效置管和补液、甚至误穿入锁骨下动脉而改为锁骨上静脉、颈静脉、股静脉或经肘正中静脉穿刺置管者，定义为穿刺失败。
统计学方法：计量资料以(X±S)表示，计数资料用X2检验。
结 果
872例锁骨下静脉穿刺中，1次穿刺成功824例，成功率94.5%，24例再次穿刺成功，总成功率97.2%(848/872)。置管天数5～32天，平均18.2±3.6天，中位16.3天。24例改行颈内静脉或股静脉穿刺置管(19例颈内静脉穿刺中，1例误穿颈内动脉，5例股静脉穿刺均成功)。
并发症情况：27例出现锁骨下静脉穿刺插管相关并发症，发生率3.2%。其中气胸4例，血胸2例，血气胸1例，穿刺点血肿2例，穿刺管周围渗血3例(压迫止血好转)；置管2周内出现管周脓性渗出3例，拔除导管换药后愈合；中心静脉导管相关发热4例，穿刺24小时内出现房颤4例，室上性心动过速1例，均予以导管向外拔除3～5cm后自然恢复；穿刺后一过性意识模糊2例，同侧肢体不能活动1例，颈内动脉痉挛2例，颈内动脉粥样斑片脱落后远端栓塞1例。均经对症处理后恢复。
讨 论
锁骨下静脉穿刺过程中，必须充分熟悉解剖关系。对合并桶状胸、慢性阻塞性肺部疾病以及胸壁畸形等患者，操作应谨慎；穿刺前患者头转向对侧成60°角，充分暴露胸锁乳突肌，使静脉充盈，以便于定位及操作，避免穿刺过程中来回取物，防止导致穿刺针尖端由静脉内滑动至血管外；穿刺时针具要直进直退，进针行针一定要紧贴锁骨进行，管深度从穿刺点皮肤到管尖端以13～15cm为佳。意识不清或躁动不安者，不宜行锁骨下静脉穿刺。
穿刺前要充分评估穿刺的可行性，如一侧穿刺不成功，禁在原穿刺点反复穿刺超过3次，可改为对侧穿刺，以免误入锁骨下动脉，掌握好操作角度或方向。整个操作过程必须严格无菌，防止发生感染，一旦出现局部脓性渗出或不明原因发热，需行血培养和拔除中心静脉管，导管置入若＞15cm，容易对心脏及大血管壁产生刺激，部分病人可出现心慌、气急等症状，此时应将导管后退3～5cm。
综上所述，经锁骨下静脉穿刺置管术，值得临床推广应用。
参考文献
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