摘要：目的：为了克服经锁骨上中心静脉置管（CVC）的难度并提高成功率。方法：369例经锁骨上穿刺中心静脉置管成年患者，去枕仰卧，穿刺点选择在胸锁乳突肌锁骨头与锁骨夹角的平分线上，距离夹角顶部约1.5cm，针头指向胸锁关节下缘，穿刺时穿刺针与水平面呈30度带负压刺入，约2.5~4cm即能进入锁骨下静脉，把导管导丝沿穿刺针插入中心静脉，插入时需无明显阻力。结果:一次穿刺成功365例，成功率（98.92%）。结论：经锁骨上穿刺中心静脉置管术，操作简单易行，成功率高，并发症少。
关键词:经锁骨上 锁骨下静脉 穿刺术
369 examples the puncture center vein set at tube operation experienceafter the collar bone on
Sun Guomei
Abstract:Objective:In order to overcome after the collar bone on the central vein sets manages (CVC) the difficulty and enhances the success ratio.Methods：369 examples the puncture center vein set at the tube grown-up patient after the collar bone on,goes to the pillow to lie supine,the point of puncture choice locks the mastoid process myo- lock bone and in the collar bone included angle bisector in the chest,is away from included angle crown approximately 1.5cm,the needle direction articulatio sternoclavicularis lower limb,when the puncture the puncture needle and the level deliver in person 30 degree belt negative pressure to prick,2.5~4cm namely can enter the subclavian vein approximately,leads the drive pipe the silk along the puncture needle insertion center vein,when the insertion must the not obvious resistance.Results:Puncture succeeds 365 examples,the success ratio (98.92%).Conclusion：The puncture center vein sets at the tube technique after the collar bone on,operates easy and feasible,the success ratio is high,complication few.
Keywords：After collar bone on In subclavian vein Puncture method
【中图分类号】R45【文献标识码】B 【文章编号】1008-1879(2010)11-0065-01
锁骨下静脉导管是危重病人抢救、重大手术、化疗、静脉营养及经外周静脉输液困难者等治疗中重要的输液通道。近年来，我国已广泛用于临床［1］。我科2008年1月至2010年1月行中心静脉置管369例，其中作者使用导丝透导管法经锁骨上穿刺中心静脉置管369例，成功率高，并发症少，现将操作体会报道如下。
1 资料与方法
1.1 一般资料。本组369例患者中，男196例，女173例，年龄28~81岁，中位年龄58±1岁。其中危重病人抢救26例，晚期肿瘤病人72例，肿瘤化疗病人213例，重大手术后需胃肠外营养支持58例。全部在右侧锁骨上穿刺。
1.2 穿刺方法：
选用美国ARROW导管，该导管系聚氨酯材质，质地软而不易扭曲，壁滑不易发生血栓，组织相容性好对血管无刺激，无导管断裂现象，可长时间放置不易老化。成套穿刺管使用方便，导丝透导管法置管过程简单准确，不易发生空气栓塞。经皮穿刺静脉插管方法:①病人去枕仰卧，双上肢垂于身体两侧，头稍转向穿刺对侧，肩胛间区稍垫起以使头稍后仰。首选右锁骨上穿刺区域碘酒、酒精消毒，铺无菌巾单。②术者站在病人头部的一侧，穿刺点选择在胸锁乳突肌锁骨头与锁骨夹角的平分线上，距离夹角顶部约1.5cm，针头指向胸锁关节下缘，穿刺时穿刺针与水平面呈25°［2］，成人刺入2.5~4cm即能进入锁骨下静脉。穿刺时选择右侧，因为左锁骨下静脉与左颈内静脉交汇处有胸导管汇入，如穿刺时不慎，将使胸导管受到损伤。二静脉其向外的锐角也不利于把导管插入上腔静脉。③用7号针局麻后，试穿锁骨下静脉。试穿成功后按试穿方向，穿刺针斜面朝下穿刺，进针要缓慢，负压进针，刺入静脉以后，即能见到回血，若回血通畅，则表明针斜面已完全进入静脉内，若回血不通畅或出现断续回血，则表明针头斜面位置不合适，需调整穿刺的深度或穿刺斜面的方向。④把导管导丝沿穿刺针插入中心静脉，插入时需无明显阻力，沿导丝插入导管，抽出导丝需及时夹闭导管以防空气进入。⑤确定导管位置是否合适。一般成人从穿刺口至上腔静脉内的导管长度为13~15cm。可推注液体确定是否通畅。抽回血通畅，再次确认导管位于中心静脉内，正压封管并接以肝素帽。⑥用细线缝合皮肤二针以固定导管，最后以医用透明敷帖固定。
2 结果
本组穿刺成功365例，穿刺成功率为98.92%，置管过程顺利。整个操作过程在10~40min。导管放置时间7~90d。其中发生气胸1例，误穿动脉12例，误穿臂丛神经1例，无其他并发症出现。与导管有关的并发症：高凝堵管8例，输液不畅5例(置管术后3周发生)。
3 讨论
锁骨下静脉穿刺置管术临床应用多年，应用领域日趋广泛，对于需长时间持续输液的患者或每日需多次间断输液的患者，可免遭频繁穿刺浅静脉之苦，可用于危重患者中心静脉压测定及快速输液，肿瘤化疗患者也可以避免化疗药物等对外周静脉的刺激与损伤，防止药液渗漏致组织坏死［3］。
3.1 锁骨下静脉的解剖学特点:锁骨下静脉口径大，位置较恒定表浅，不易塌陷，为深静脉穿刺之首选。锁骨下静脉腋静脉的延续，长约3~4 cm，直径1~2 cm，由第1肋外缘行至胸锁关节的后方，在此与颈内静相汇合形成头臂静脉，两侧头臂静脉汇合成上腔静脉。
3.2 体位及穿刺部位的选择：摆好体位为基础条件体位恰当与否为操作是否顺利的首要因素。病人去枕仰卧，双上肢垂于身体两侧，头稍转向穿刺对侧，肩胛间区稍垫起以使头稍后仰，这样可以缩短锁骨下静脉与穿刺点的距离，便于操作。
3.3 穿刺深度及进针技术:多数患者进针2~4cm即可穿入锁骨下静脉，进针超过4cm会增加误穿动脉机率和损伤胸膜顶及胸导管的可能。操作应谨慎，进针要缓慢，负压进针及退针，如患者突然出现明显的疼痛，应迅速退针。部分患者因锁骨后间隙狭窄或筋腱钙化，限制了穿刺角度，如不成功切不可盲目进针反复穿刺，应更换穿刺点或选择对侧穿刺。穿刺针头的斜面向内下方，以利导丝顺利置入上腔静脉。部分患者恶液质，极度消瘦，锁骨下静脉表浅，局麻过程中即可穿入锁骨下静脉，由于病人肌肉薄弱，皮下组织少，穿入静脉后针体不易固定，这时一定要稳稳扶握针体，防止针头脱出或穿透静脉壁，防止静脉壁撕裂造成出血［4］。
经锁骨上穿刺中心静脉置管技术操作相对简单，并发症少。经验表明，在熟悉局部解剖基础上，正确定位、把握穿刺针的方向和深度是保证穿刺成功和减少并发症的关键。只要掌握操作技术要点及注意事项即简便易行成功率很高，各级医院均可推广应用。
参考文献
［1］ 何续逊,孙雪琴,夏月琴，等.中心静脉置管在肿瘤内科的用途及价值探讨［J］.中国肿瘤临床与康复.2005,12(1):94-96
［2］ 孙雪琴,何续逊.1969例经锁骨下穿刺中心静脉置管的操作体会［J］.中国现代医学杂志.2009,19(20):3198-3120
［3］ Hexx,Sun Xq,Xia Xq,etal.Study on the use and value of CVC in department of medical oncology［J］.Chinese Journal of clinical oncololgy and Rehabilitation,2005,12(1):94-96.Chinese
［4］ 杨卫军，方胜，吴忠寅等.经锁骨上穿刺中心静脉置管1560例报道［J］.安徽医药.2009,13(5):537-538
